Что такое спиноцеребеллярная атаксия

Спиноцеребеллярная атаксия (СЦА) — это обширная и клинически неоднородная группа наследственных нейродегенеративных заболеваний центральной нервной системы. Заболевание характеризуется постепенным разрушением и гибелью нервных клеток (нейронов) в области мозжечка, ствола головного мозга, спинного мозга и периферических нервов. Мозжечок является основным центром головного мозга, отвечающим за координацию произвольных движений, поддержание мышечного тонуса, сохранение равновесия и плавность моторных актов. Когда структуры мозжечка и его проводящие пути подвергаются дегенерации, человек постепенно теряет способность эффективно контролировать свои движения.

Термин «атаксия» происходит от греческого слова, означающего «беспорядок» или «отсутствие согласованности». В неврологии этим понятием описывают расстройство координации движений, не связанное с выраженным снижением мышечной силы. Спиноцеребеллярная атаксия не является единой болезнью — медицине известны десятки самостоятельных генетических типов этого состояния (SCA1, SCA2, SCA3 и далее). Каждая из разновидностей обусловлена отдельным генетическим дефектом, однако все они объединены сходным неврологическим синдромом: прогрессирующей неустойчивостью походки, неловкостью движений рук, расстройствами речи и глазодвигательными нарушениями.

Распространенность спиноцеребеллярных атаксий составляет ориентировочно от 0 до 5 случаев на 100 000 человек в зависимости от региона. В большинстве европейских стран наиболее частой формой среди аутосомно-доминантных вариантов является спиноцеребеллярная атаксия 3-го типа (SCA3, также известная как болезнь Мачадо — Жозефа), на которую приходится около трети всех случаев. Важной клинической особенностью многих форм СЦА является то, что у большинства пациентов долгое время сохраняются высшие психические функции и интеллект, хотя физические возможности тела со временем значительно ограничиваются. Тем не менее при некоторых разновидностях болезни к двигательным нарушениям могут присоединяться когнитивные расстройства и снижение памяти.

Симптомы и формы заболевания

Первые признаки спиноцеребеллярной атаксии чаще всего проявляются в возрасте от 30 до 50 лет, однако в зависимости от конкретного типа заболевание может манифестировать как в детстве, так и в пожилом возрасте. На начальных этапах симптомы развиваются исподволь и незаметно.

К основным клиническим проявлениям поражения мозжечковой системы относятся:

Нарушение походки и равновесия: походка становится шаткой, неуверенной, заплетывающейся; человек вынужден широко расставлять ноги при ходьбе, чтобы удержать баланс. С развитием болезни возрастает риск падений, а со временем утрачивается способность к самостоятельной ходьбе, что требует использования трости, ходунков или инвалидного кресла.
Расстройство координации движений в конечностях: возникает неловкость при выполнении мелких точных действий (застегивание пуговиц, использование столовых приборов, письмо). Изменяется почерк — буквы становятся крупными, неровными и размашистыми (макрография). При попытке дотянуться до предмета появляется дрожание рук, усиливающееся по мере приближения к цели (интенционный тремор).
Речевые расстройства (дизартрия): речь теряет плавность, становится замедленной, невнятной, глухой или «скандированной» (разделенной на отдельные слоги со сбивающимся ритмом и громкостью).
Глазодвигательные нарушения: возникают непроизвольные ритмичные подергивания глазных яблок (нистагм), замедление быстрых следящих движений глаз, двоение в глазах (диплопия) и трудности при фиксации взгляда на объектах.
Нарушение глотания (дисфагия): затрудняется проглатывание твердой и жидкой пищи, появляется поперхивание, что на поздних стадиях создает опасность попадания пищи в дыхательные пути.

Помимо мозжечковых симптомов, при различных типах атаксии в патологический процесс могут вовлекаться и другие отделы нервной системы. Это сопровождается мышечной скованностью (ригидностью) или спастичностью, непроизвольными движениями (миоклонии, хорея, дистонические установки), снижением чувствительности в стопах и кистях (полиневропатия), атрофией мышц, а также изменением сухожильных рефлексов. У части больных развиваются нарушения вегетативной нервной системы (резкое падение давления при вставании — ортостатическая гипотензия, расстройства потоотделения, задержка или недержание мочи, апноэ во сне) и психические проявления (депрессивные состояния, эмоциональная лабильность, расстройства сна).

По способу наследования и генетической природе заболевание подразделяют на несколько основных групп:

Аутосомно-доминантные атаксии: заболевание передается от одного из родителей, имеющего дефектный ген. Это наиболее распространенная группа доминантных форм (обозначаются как SCA1–SCA48, болезнь Мачадо — Жозефа, зубовидно-красноядерно-бледношаровидно-Льюисова атрофия или DRPLA).
Аутосомно-рецессивные атаксии: болезнь проявляется только тогда, когда ребенок наследует мутантный ген от обоих родителей. К этой группе относятся атаксия Фридрейха, атаксия с дефицитом витамина E (AVED), атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар), а также ранняя атаксия с глазодвигательной апраксией и гипоальбуминемией (EAOH/AOA1).
Сцепленные с X-хромосомой атаксии: редкие варианты, обусловленные мутациями в X-хромосоме.

Причины и генетические механизмы

В основе развития спиноцеребеллярной атаксии лежат повреждения генетического аппарата клетки. При большинстве доминантных форм болезни (SCA1, SCA2, SCA3, SCA6, SCA7, SCA17, DRPLA) причинная мутация представляет собой так называемую экспансию тринуклеотидных повторов. В определенном участке гена многократно повторяется триплет нуклеотидов Цитозин-Аденин-Гуанин (CAG). В норме этот триплет кодирует аминокислоту глутамин и повторяется в белке ограниченное число раз. Если число CAG-повторов превышает критический порог (обычно от 35–40 повторов и выше), формируется патологический белок со сверхдлинным полиглутаминовым трактом (полиглутаминовые болезни или polyQ-заболевания).

Такие аномальные белки теряют свою правильную пространственную структуру, становятся устойчивыми к расщеплению и образуют белковые агрегаты внутри ядер и цитоплазмы нейронов. Накопление токсичных агрегатов нарушает работу клеток, блокирует внутриклеточный транспорт и приводит к постепенному увяданию и гибели нейронов — в первую очередь клеток Пуркинье мозжечка, а также клеток ствола мозга и спинного мозга.

Для многих форм тринуклеотидных болезней характерно явление генетической антиципации. Это означает, что при передаче дефектного гена от родителей к детям число CAG-повторов в процессе воспроизведения ДНК склонно увеличиваться. В результате у последующих поколений болезнь может манифестировать в более молодом возрасте и протекать в более тяжелой форме.

Существуют также типы СЦА, вызванные мутациями в некодирующих областях ДНК (экспансия RNA-повторов) или точечными мутациями в генах ионных каналов (например, калиевых или кальциевых каналов, как при SCA6 или SCA13).

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика спиноцеребеллярной атаксии представляет собой комплексный процесс, требующий совместной работы невролога и врача-генетика. Распознавание болезни строится на пошаговом исключении других патологических состояний и подтверждении генетической природы заболевания.

Основные диагностические шаги включают:

Сбор семейного анамнеза и неврологический осмотр: врач выясняет наличие аналогичных симптомов у родственников, определяет предполагаемый тип наследования, оценивает координаторные пробы, рефлексы, мышечный тонус, речь, функции черепных нервов и движения глаз.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга: позволяет визуализировать структурные изменения — атрофию полушарий и червя мозжечка, уменьшение объема ствола мозга (оливопонтоцеребеллярную атрофию), а также истончение спинного мозга.
Молекулярно-генетическое тестирование: анализ ДНК из образца крови является «золотым стандартом» диагностики. ДНК-тест позволяет точно определить число тринуклеотидных повторов или выявить специфическую мутацию, установить конкретный тип СЦА и дать точный прогноз для семьи.

Дифференциальная диагностика спорадических и приобретенных форм

Особую сложность в клинической практике представляют спорадические формы — случаи, когда симптомы атаксии возникают у человека при отсутствии зафиксированных случаев болезни в семейном анамнезе. В таких ситуациях врачу необходимо провести детальную дифференциальную диагностику и исключить широкий спектр ненаследственных (приобретенных и симптоматических) поражений мозжечка.

У взрослых спорадическая атаксия требует первичной дифференциации со спорадической кортикальной мозжечковой атрофией (CCA) и мультисистемной атрофией (MSA) — тяжелым нейродегенеративным заболеванием, включающим мозжечковый тип (MSA-C) и паркинсонический тип (MSA-P). В отличие от большинства наследственных атаксий, MSA прогрессирует быстрее и сопровождается выраженной ранней вегетативной недостаточностью.

В процессе комплексного обследования пациента со спорадической атаксией в обязательном порядке исключают следующие группы причин:

Токсические воздействия: хроническое или острое отравление тяжелыми металлами (свинец, органическая ртуть), пестицидами, сельскохозяйственными ядохимикатами и промышленными органическими растворителями.
Алкогольное поражение: алкогольная дегенерация мозжечка — одна из наиболее частых причин приобретенной атаксии у взрослых, вызывающая избирательную атрофию передневерхней части червя мозжечка.
Лекарственно-индуцированные атаксии: побочное действие или токсичность ряда медикаментов. К ним относятся противоэпилептические средства (в первую очередь фенитоин), препараты лития, некоторые антидепрессанты и химиотерапевтические препараты (например, 5-фторурацил).
Метаболические и эндокринные нарушения: выраженный гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы), нарушающий нормальный обмен веществ в ткани мозга.
Дефицитные состояния: дефицит витамина E (активно поражающий задние столбы спинного мозга и мозжечковые пути) и дефицит витамина B12 (кобаламина).
Аутоиммунные и иммуноопосредованные состояния: аутоиммунная атаксия, ассоциированная с антителами к глутаматдекарбоксилазе (анти-GAD), целиакия (глютеновая атаксия) и последствия перенесенного острого инфекционного или послеинфекционного церебеллита.
Паранеопластическая мозжечковая дегенерация: аутоиммунный процесс, возникающий на фоне скрыто протекающих онкологических заболеваний (рак легкого, молочной железы, яичников, лимфома) и приводящий к быстрому разрушению клеток Пуркинье.
Объемные и структурные поражения: опухоли мозжечка и задней черепной ямки, сосудистые мальформации, врожденные аномалии развития и рассеянный склероз, исключаемые по данным МРТ и лабораторных анализов.

Варианты помощи и реабилитация

На сегодняшний день спиноцеребеллярная атаксия относится к неизлечимым заболеваниям. Лекарственных средств, способных полностью остановить гибель нейронов или восстановить погибшие клетки, пока не существует. Однако комплексная медицинская помощь позволяет существенно облегчить состояние пациента, замедлить нарастание инвалидизации и улучшить качество жизни.

Комплекс помощи включает медикаментозные и немедикаментозные методы:

Медикаментозная симптоматическая терапия

Препараты для коррекции движений и моторных функций: при атаксии могут применяться аналоги тиреотропин-рилизинг гормона (TRH), такие как протирелин и тальтирелин, доказавшие способность улучшать функции ходьбы и моторную активность при мозжечковых нарушениях. Для снижения непроизвольных движений и шаткости в отдельных случаях могут использоваться буспирон или примидон.
Миорелаксанты: при наличии мышечной спастичности и болезненных спазмов назначаются баклофен или тизанидин (сирдалуд).
Коррекция экстрапирамидных расстройств: при явлениях паркинсонизма и ригидности применяются противопаркинсонические средства, при дистониях и гиперкинезах — клоназепам или тиаприд.
Симптоматическое лечение вегетативных и иных нарушений: при ортостатической гипотензии используются регуляторы сосудистого тонуса (дигидроэрготамин); при сопутствующих депрессивных состояниях и тревоге — антидепрессанты. Для улучшения метаболизма нервной ткани могут рекомендоваться витамины группы B и витамин E.

Физическая реабилитация и немедикаментозная поддержка

Лечебная физкультура (ЛФК) и баланс-тренинг: регулярные физические упражнения являются важнейшей составляющей помощи. Специальные комплексы помогают укреплять мышцы туловища и конечностей, тренировать равновесие и координацию. Эффективно использование стабилометрических платформ с обратной связью (баланс-тренинг), а также утяжеляющих манжет или обуви с дополнительным весом, улучшающих проприоцептивный контроль.
Занятия с логопедом (ортофонический тренинг): помогают сохранять четкость речи, тренировать артикуляцию и дыхание, а также подбирать безопасные техники глотания при дисфагии.
Эрготерапия и вспомогательные средства: адаптация бытовой среды под потребности человека. Использование тростей, ходунков, инвалидных колясок, а также специальной утяжеленной посуды, держателей и фиксирующих приспособлений позволяет человеку как можно дольше сохранять бытовую самостоятельность.

Профилактика и медико-генетическое консультирование

Поскольку спиноцеребеллярная атаксия имеет генетическую природу, первичная профилактика возникновения болезни у человека с унаследованной мутацией в настоящее время невозможна. Профилактические мероприятия направлены на предупреждение передачи дефектного гена потомству и поддержание компенсаторных сил организма.

Медико-генетическое консультирование: парам, имеющим в семейном анамнезе случаи СЦА, перед планированием беременности рекомендуется проконсультироваться у генетика и пройти молекулярно-генетическое тестирование.
Пренатальная и преимплантационная диагностика: при наступлении беременности возможно проведение биопсии ворсин хориона (на 10–12 неделе) или амниоцентеза (после 16 недели) для анализа ДНК плода. При использовании экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) проведение преимплантационной генетической диагностики позволяет отобрать эмбрионы без патологической мутации.
Защита нервной системы: пациентам с выявленной генетической предрасположенностью крайне важно исключить внешние токсические факторы, повреждающие мозжечок — полностью отказаться от употребления алкоголя, избегать контакта с тяжелыми металлами и ядохимикатами.

Когда обращаться к врачу

Консультация врача-невролога необходима при возникновении первых же настораживающих симптомов, связанных с нарушением координации движений.

Признаки, требующие обращения за медицинской помощью:

Появление прогрессирующей шаткости при ходьбе, частое спотыкание или немотивированные падения.
Потеря точности движений рук: невозможность застегнуть пуговицы, резкое ухудшение почерка, дрожание рук при попытке взять предмет.
Появление невнятной, «заплетающейся» речи или трудностей при проглатывании пищи и жидкостей.
Появление непроизвольных подергиваний глазных яблок или двоения в глазах.
Возникновение вышеперечисленных признаков у человека, чьи близкие родственники страдали заболеваниями мозжечка или нарушениями походки.

Своевременное детальное обследование позволяет исключить излечимые причины поражения мозжечка (например, дефицит витаминов, гипотиреоз или аутоиммунные процессы) и вовремя начать реабилитационные мероприятия, отдаляющие наступление тяжелой инвалидности.

Спиноцеребеллярная атаксия