Что такое подагра

Подагра — это хроническое системное заболевание обмена веществ, при котором в тканях организма откладываются кристаллы моноурата натрия (соли мочевой кислоты). В основе патологии лежит гиперурикемия — стойкое повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови. При превышении порога растворимости мочевая кислота выпадает в осадок в виде игольчатых микрокристаллов, которые накапливаются в суставных хрящах, сухожилиях, околосуставных тканях и почках, вызывая выраженную воспалительную реакцию.

Исторически подагру именовали «болезнью королей» или «болезнью богачей», поскольку она ассоциировалась с перееданием, обильным употреблением мясной пищи и алкоголя. В современности заболевание стало более распространенным и встречается у 1–2% взрослого населения. Подагра значительно чаще диагностируется у мужчин (пик заболеваемости приходится на возраст 40–50 лет), однако после наступления менопаузы риск развития болезни возрастает и у женщин из-за снижения защитного влияния эстрогенов на выведение мочевой кислоты почками.

Симптомы и стадии заболевания

Естественное течение подагры проходит несколько основных этапов: бессимптомную гиперурикемию, острый подагрический артрит, межкритический период и хроническую тофусную подагру.

Острый подагрический приступ

Острый приступ артрита — наиболее характерное и яркое проявление болезни. Примерно у половины пациентов первичный приступ развивается в первом плюснефаланговом суставе (у основания большого пальца стопы) — такое поражение традиционно называют подагрой (в узком смысле слова) или подагрической атакой. Также воспаление может затрагивать суставы свода стопы, голеностопные, коленные, лучезапястные суставы, локти и суставы пальцев рук.

Приступ отличается следующими особенностями:

Внезапное начало: Боль часто возникает ночью или в ранние утренние часы. Это связано с естественным понижением температуры тела и изменением гидратации тканей во время сна.
Высокая интенсивность: Боль быстро нарастает, достигая своего максимума в течение 12–24 часов. Сила болевого синдрома настолько велика, что человеку невыносимо даже легчайшее прикосновение постельного белья к пораженному суставу.
Выраженное местное воспаление: Сустав сильно отекает, кожа над ним краснеет (становится багровой), повышается локальная температура (кожа горячая на ощупь), функция сустава полностью нарушается.
Общие проявления: В некоторых случаях приступ сопровождается повышением температуры тела, ознобом, общей слабостью и недомоганием.

Без лечения острый приступ обычно длится от нескольких дней до 2–3 недель и затем самопроизвольно проходит. После этого наступает межкритический период, когда симптомы полностью отсутствуют. Однако при отсутствии терапии кристаллы продолжают накапливаться, промежутки между приступами сокращаются, а воспаление начинает охватывать сразу несколько суставов.

Хроническая подагра и тофусы

При длительном неконтролируемом течении заболевания развивается хроническая тофусная подагра. Под кожей и в околосуставных тканях образуются тофусы — безболезненные или умеренно болезненные плотные узлы, состоящие из скоплений кристаллов уратов. Чаще всего они локализуются на ушных раковинах, в области локтевых суставов, ахилловых сухожилий, а также на пальцах рук и ног.

Накопление кристаллов внутри суставов приводит к разрушению суставного хряща, эрозии костей и стойкой деформации суставов, что существенно ограничивает подвижность.

Поражение почек

Накопление мочевой кислоты затрагивает не только опорно-двигательный аппарат. Ураты могут выпадать в осадок в мочевыводящих путях с образованием мочекислых камней (уратный нефролитиаз), вызывая почечную колыку. Кроме того, возможно развитие острой или хронической уратной нефропатии, способной привести к почечной недостаточности.

Причины и факторы риска

Главная причина подагры — гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты в крови выше 360–420 мкмоль/л в зависимости от пола). Мочевая кислота представляет собой конечный продукт расщепления пуринов — веществ, входящих в состав нуклеиновых кислот (ДНК и РНК). Пурины поступают в организм с пищей, а также образуются при естественном обновлении клеток тела.

В 90% случаев гиперурикемия связана с замедленным выведением мочевой кислоты почками (почечная экскреторная дисфункция). Менее чем в 10% случаев причиной становится избыточный синтез мочевой кислоты в организме.

К основным факторам риска относятся:

Особенности рациона: Частое употребление продуктов с высоким содержанием пуринов (красное мясо, субпродукты — печень, почки; морепродукты и жирная рыба — анчоусы, креветки, сардины), напитков с высокой концентрацией фруктозы (сладкая газировка, соки) и алкоголя (особенно пива, содержащего много предшественников мочевой кислоты, а также крепких спиртных напитков).
Генетическая предрасположенность: Наследственные изменения в генах, отвечающих за транспортеры мочевой кислоты в почках (например, SLC2A9, ABCG2), могут значительно повышать риск болезни. В редких случаях встречаются врожденные ферментные дефекты (например, синдром Леша-Нихена).
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия, метаболический синдром, ожирение (ИМТ более 25–35 кг/м² увеличивает риск в разы), сахарный диабет, почечная недостаточность, а также состояния с повышенным распадом клеток (псориаз, гемолитическая анемия, лейкозы).
Прием лекарственных препаратов: Тиазидные и петлевые диуретики (мочегонные средства), низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (аспирина), циклоспорин и некоторые другие средства снижают экскрецию мочевой кислоты почками.
Провоцирующие факторы приступа: Травмы суставов, хирургические вмешательства, переохлаждение, резкое обезвоживание, а также резкие колебания уровня мочевой кислоты в крови.

Диагностика

Диагностика начинается с осмотра терапевтом или ревматологом, анализа симптомов и истории болезни.

Ключевые диагностические методы:

Анализ синовиальной жидкости (золотой стандарт): Выполняется суставная пункция (артроцентез). Взятая из воспаленного сустава или тофуса жидкость исследуется под поляризационным микроскопом. Обнаружение игольчатых кристаллов моноурата натрия с сильным отрицательным лучепреломлением однозначно подтверждает диагноз подагры.
Анализ крови на мочевую кислоту: Позволяет зафиксировать гиперурикемию. Однако важно учитывать, что во время острого приступа уровень мочевой кислоты в крови может снижаться до нормы из-за ее активного перераспределения в ткани. Поэтому нормальный результат во время атаки не исключает подагру и требует повторной проверки через несколько недель.
Инструментальные исследования: На рентгенограммах суставов на ранних стадиях изменения отсутствуют, но при хроническом течении видны характерные штампованные дефекты кости («симптом пробойника»), эрозии и тофусы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и двухэнергетическая компьютерная томография (ДЭКТ) позволяют визуализировать кристаллы уратов и суставные повреждения на ранних этапах.
Дифференциальная диагностика: Крайне важно отличить подагру от острого септического (инфекционного) артрита, псевдоподагры (отложения пирофосфата кальция), ревматоидного и псориатического артрита.

Варианты помощи и лечение

Терапия подагры преследует две основные цели: быстрое купирование боли и воспаления при остром приступе и долгосрочное снижение уровня мочевой кислоты для предотвращения рецидивов и разрушения органов.

Важнейшее правило: Медикаментозное лечение подагры подбирается врачом строго индивидуально с учетом сопутствующих заболеваний (состояния почек, печени, сердечно-сосудистой системы) и индивидуальной переносимости препаратов. Самолечение при подагре недопустимо.

Лечение острого приступа

Для снятия острой атаки применяются противовоспалительные средства:

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): (например, ибупрофен, напроксен, диклофенак, индометацин или селективные ингибиторы ЦОГ-2). Эффективны при раннем начале приема.
Колхицин: Препарат растительного происхождения, блокирующий поглощение кристаллов лейкоцитами. Наиболее эффективен в первые 12 часов приступа. В современной практике используются низкие дозы для минимизации побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (таких как диарея).
Глюкокортикоиды: Гормональные противовоспалительные средства (в виде таблеток или внутрисуставных инъекций). Назначаются при наличии противопоказаний к НПВП и колхицину (например, при выраженной почечной недостаточности).
Вспомогательные меры: Покой для пораженной конечности и локальное применение льда на 20–30 минут несколько раз в день.

При остром приступе не следует использовать аспирин в качестве обезболивающего, так как он нарушает выведение мочевой кислоты почками.

Длительная урикоснижающая терапия

После полного затихания острого приступа (или при частых рецидивах, наличии тофусов и поражении почек) врач рассматривает назначение гипоурикемических (урикоснижающих) препаратов. К ним относятся:

Ингибиторы ксантиноксидазы (препараты первой линии, например, аллопуринол, или фебуксостат).
Урикозурические средства (увеличивающие выведение кислоты почками, например, пробеницид, бензбромарон).

Безопасность и правила приема урикоснижающих средств

Противовоспалительное «прикрытие»: В начале приема урикоснижающих препаратов (или при резком изменении их дозы) происходят быстрые колебания концентрации мочевой кислоты в крови. Это приводит к растворению и выходу микрокристаллов из тканевых депо, что способно спровоцировать новый тяжелый приступ подагры. Чтобы избежать этого, начальный этап терапии (обычно первые 3–6 месяцев) обязательно проводят под защитой низких доз противовоспалительных препаратов (колхицина или НПВП).
Запрет на самостоятельную отмену и изменение дозировок: Категорически недопустимо самостоятельно начинать, отменять или менять дозу урикоснижающих препаратов. Внезапная отмена или бессистемный прием лекарств вызывают резкие скачки уровня мочевой кислоты в плазме, что приводит к затяжным и высокоинтенсивным обострениям болезни.

Профилактика и образ жизни

Коррекция образа жизни — неотъемлемая часть успешного контроля подагры. Изменения в рационе помогают снизить уровень мочевой кислоты и уменьшить частоту приступов.

Основные рекомендации:

Диетические ограничения: Ограничьте или исключите из рациона продукты с высоким содержанием пуринов (красное мясо, субпродукты, жирную рыбу, морепродукты, концентрированные бульоны).
Отказ от провоцирующих напитков: Полностью исключите алкоголь (в первую очередь пиво и крепкие напитки) и напитки, содержащие высокофруктозный кукурузный сироп или большое количество сахара.
Полезные продукты: Употребляйте больше нежирных молочных продуктов (йогурт, обезжиренное молоко), овощей, цельнозерновых продуктов. Положительный эффект оказывают умеренное потребление кофе и продуктов, богатых витамином C.
Питьевой режим: Пейте достаточное количество чистой воды (около 2 литров в день при отсутствии противопоказаний со стороны сердца и почек). Это снижает концентрацию мочевой кислоты и способствует ее выведению.
Контроль массы тела: Постепенное снижение избыточного веса улучшает чувствительность к инсулину и помогает нормализовать уровень мочевой кислоты. Избегайте жестких голоданий и быстрой сгонки веса, так как массивный распад тканей вызывает всплеск уратов в крови.

Когда обращаться к врачу

При появлении симптомов подагры необходимо проконсультироваться с врачом (терапевтом или ревматологом). Не занимайтесь самолечением.

Обратитесь за медицинской помощью в следующих ситуациях:

Вы впервые ощутили внезапную сильную боль в суставе, сопровождающуюся отеком и покраснением.
На фоне боли и опухания сустава поднялась высокая температура тела или появился озноб. Это критический признак, требующий срочного исключения острого септического (инфекционного) артрита — опасного состояния, требующего экстренной медицинской помощи.
Приступы суставных болей стали повторяться чаще или длиться дольше.
Вы обнаружили уплотнения под кожей (тофусы) в области суставов или ушных раковин.

Подагра