Что такое пищевод Барретта

Пищевод Барретта (синдром или метаплазия Барретта) — это патологическое состояние, при котором нормальный эпителий нижнего отдела пищевода замещается другим типом клеток. В норме внутреннее покрытие пищевода состоит из многослойного плоского эпителия, способного выдерживать механическое трение при прохождении пищи. Однако под действием хронического раздражения кислотой и желчью организм запускает защитный адаптивный механизм: плоскоклеточный эпителий замещается цилиндрическим (столбчатым) эпителием с наличием бокаловидных клеток. Этот процесс трансформации одного типа ткани в другой называется кишечной метаплазией.

Сам по себе пищевод Барретта не является злокачественной опухолью, однако его относят к предраковым состояниям. Главная клиническая опасность заключается в том, что измененная слизистая оболочка имеет склонность к постепенному накоплению клеточных нарушений (дисплазии) и может со временем трансформироваться в аденокарциному пищевода — злокачественное новообразование с высоким уровнем смертности.

Состояние впервые описал британский хирург Норман Барретт в 1950 году, а связь с гастроэзофагеальным рефлюксом и аденокарциномой была научно подтверждена в последующие десятилетия. Пищевод Барретта выявляют примерно у 5–15% пациентов, обращающихся к врачу из-за постоянной изжоги, а в общей популяции развитых стран он встречается у 1–2% населения.

Причины развития и факторы риска

Основной причиной появления пищевода Барретта служит гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). При этом заболевании снижается тонус нижнего пищеводного сфинктера или повышается внутрибрюшное давление, из-за чего содержимое желудка (соляная кислота, пепсин) и желчные кислоты из кишечника регулярно забрасываются в пищевод. Хроническое воспаление (эзофагит) разрушает клетки плоского эпителия, и на их месте формируются более стойкие к кислоте цилиндрические клетки.

К ключевым факторам риска относятся:

Длительное течение ГЭРБ: частая изжога и рефлюкс на протяжении 5 и более лет.
Пол и возраст: мужчины болеют в 2–10 раз чаще женщин. Нарушение наиболее часто диагностируется в возрасте старше 50 лет.
Центральное (абдоминальное) ожирение: отложение жира в области живота существенно повышает риск развития метаплазии по сравнению с периферическим распределением жира. Это связано с ростом внутрибрюшного давления и воздействием метаболических факторов.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: смещение части желудка в грудную полость нарушает естественный запирательный механизм сфинктера.
Курение и употребление алкоголя: табакокурение и злоупотребление алкоголем усугубляют повреждение слизистой оболочки и повышают вероятность диспластических изменений.

Интересно, что бактерия Helicobacter pylori, инфицирующая желудок, ассоциирована с чуть меньшим риском развития пищевода Барретта. Это объясняется тем, что бактериальный гастрит часто снижает выработку соляной кислоты в желудке, уменьшая агрессивность рефлюктата.

Как проявляется состояние: симптомы и проявления

Сама по себе метаплазия (перерождение ткани) не вызывает ощутимой боли или специфических симптомов. Человек может годами не подозревать о наличии изменений в пищеводе. Все клинические проявления связаны с фоновым заболеванием — ГЭРБ или возникшими осложнениями.

Пациенты чаще всего жалуются на:

Частую и длительную изжогу: ощущение жжения за грудиной, возникающее после еды, при наклонах или в ночное время.
Боль в эпигастрии: неприятные или болезненные ощущения под ложечкой и в нижней части грудной клетки, где пищевод соединяется с желудком.
Трудности при глотании (дисфагия): ощущение «застревания» пищи или затрудненного ее прохождения по пищеводу.
Отрыжку и регургитацию: заброс кислого или горького содержимого желудка в ротовую полость.

При этом степень выраженности изжоги не всегда соответствует тяжести поражения пищевода: у части больных с обширным пищеводом Барретта симптомы рефлюкса могут вовсе отсутствовать.

Диагностика и классификация

Точная диагностика пищевода Барретта требует обязательного сочетания визуального эндоскопического осмотра и гистологического анализа биоптатов.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): во время гастроскопии врач видит характерные розовато-красные («лососевые») участки цилиндрического эпителия, подтягивающиеся от желудка вверх в пищевод, которые контрастируют с бледным нормотипичным плоским эпителием.
Классификация по протяженности:

Короткий сегмент (SSBE): длина пораженного участка менее 3 см.
Длинный сегмент (LSBE): длина пораженного участка 3 см и более.

Для точной оценки в международной практике применяется Пражская классификация (Prague C&M), где учитывается циркулярная длина (C) и максимальная протяженность метаплазии (M) в сантиметрах.

Биопсия и микроскопия: взятие образцов ткани обязательно. Диагноз считается подтвержденным только при обнаружении под микроскопом истинных бокаловидных клеток (кишечная метаплазия). Для повышения точности применяется стандартный Сиэтлский протокол забора биоптатов (по 4 биоптата через каждые 1–2 см пораженного участка).
Оценка степени дисплазии: гистолог определяет степень клеточных нарушений по классификации (например, Венской):

без дисплазии (неопластических изменений нет);
неопределенная дисплазия;
дисплазия низкой (слабой) степени;
дисплазия высокой (тяжелой) степени;
аденокарцинома.

Из-за сложности оценки дисплазии диагноз тяжелой дисплазии должен быть независимо подтвержден как минимум двумя опытными патоморфологами.

Риск перерождения в рак (малигнизация)

Главной причиной регулярного врачебного контроля пищевода Барретта является риск развития аденокарциномы пищевода. Относительный риск возникновения рака у пациентов с этой патологией в 10–125 раз выше, чем у людей без метаплазии. Однако ежегодная вероятность малигнизации существенно различается в зависимости от присутствия и степени дисплазии:

При отсутствии дисплазии: ежегодный риск развития аденокарциномы пищевода невысок и составляет от 0,1% до 0,6% в год (то есть от 1 до 6 случаев на 1000 пациентов ежегодно). В крупном датском когортном исследовании показатель составил около 0,1% в год (1,0 на 1000 человек).
При дисплазии низкой (слабой) степени: показатели ежегодного риска малигнизации варьируют в разных исследованиях от 0,84% до 13,4% в год (в большинстве клинических руководств указывается диапазон от 1% до 5–9% в год).
При дисплазии высокой (тяжелой) степени: риск трансформации в злокачественную опухоль резко возрастает. По данным метаанализов, средний ежегодный риск составляет около 6,6% в год, в клинических рекомендациях оценивается в диапазоне 7–13% в год, а в некоторых лечебных исследованиях достигает 25–28% в год.

Длина метаплазированного сегмента также влияет на прогноз: чем длиннее участок (LSBE), тем выше риск злокачественного перерождения.

Варианты лечения и медицинского наблюдения

Лечебная тактика зависит от наличия дисплазии, длины поражения и общего состояния здоровья пациента. Она включает медикаментозную терапию, малоинвазивные эндоскопические методы, хирургическое лечение и постоянное диспансерное наблюдение.

Медикаментозная терапия

Основой медикаментозного лечения служат ингибиторы протонной помпы (ИПП), такие как омепразол, рабепразол, эзомепразол, декслансопразол, пантопразол. ИПП эффективно подавляют секрецию соляной кислоты, снижают воспаление и создают условия для заживления эрозий. Хотя сама по себе антисекреторная терапия обычно не приводит к полной регрессии метаплазии, она тормозит прогрессирование нарушений. Для купирования моторных расстройств пищеварительного тракта могут применяться прокинетики (например, цизаприд), а для защиты слизистой — альгинаты и антациды.

Эндоскопическое лечение

При выявлении дисплазии или начальных стадий аденокарциномы применяются современные эндоскопические методы:

Радиочастотная абляция (РЧА): воздействие тепловой энергией на пораженные участки слизистой оболочки. Эффективность уничтожения метаплазии и дисплазии превышает 90%.
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (ЭРС): физическое удаление измененного участка ткани в пределах слизистого слоя.
Фотодинамическая терапия (ФДТ): использование светочувствительного вещества (например, фотофрина) и лазерного излучения для уничтожения диспластических клеток.
Криотерапия и лазерная деструкция: воздействие холодом или лазером для разрушения аномальной ткани.

Хирургическое лечение

Если аденокарцинома прорастает в глубокие слои пищевода (подслизистый слой) или диагностированы обширные поражения, проводится хирургическая операция — эзофагэктомия (удаление части пищевода). Для хирургической коррекции тяжелого рефлюкса может выполняться антирефлюксная операция — фундопликация по Ниссену.

Диспансерное наблюдение

Без дисплазии: после подтверждения отсутствия дисплазии на двух последовательных ЭГДС с биопсией повторную контрольную эндоскопию рекомендуют проводить 1 раз в 3 года.
При слабой дисплазии: контрольная ЭГДС с биопсией каждые 3–6 месяцев либо проведение эндоскопической абляции.
При тяжелой дисплазии: немедленное подтверждение диагноза у второго патоморфолога и проведение эндоскопической деструкции/резекции или хирургического вмешательства.

Образ жизни и профилактика

Коррекция образа жизни необходима для уменьшения частоты и тяжести рефлюкса:

Нормализация массы тела: снижение веса при центральном ожирении снижает внутрибрюшное давление.
Диетические ограничения: исключение из рациона продуктов, расслабляющих нижний пищеводный сфинктер и раздражающих слизистую (жирная и острая пища, шоколад, кофе, цитрусовые, томаты, газированные напитки).
Режим питания: прием пищи небольшими порциями, исключение переедания. Последний прием пищи — не позднее чем за 2–3 часа до сна.
Положение тела: запрет на горизонтальное положение в течение 1–2 часов после еды; приподнимание изголовья кровати во время сна на 10–15 см.
Отказ от вредных привычек: полное прекращение курения и употребления алкоголя.
Осторожность с лекарствами: избегать без назначения врача приема препаратов, снижающих тонус сфинктера (нитраты, антагонисты кальция) или раздражающих слизистую (нестероидные противовоспалительные средства).

Когда нужно немедленно обратиться к врачу

Пациентам с диагностированным пищеводом Барретта необходимо строго следовать графику контрольных обследований. Однако существуют «сигналы тревоги», при появлении которых требуется неотложная медицинская помощь:

Появление крови в рвотных массах (рвота алой кровью или содержимым цвета кофейной гущи).
Черный дегтеобразный стул (мелена): признак кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Прогрессирующая дисфагия: когда становится трудно проглатывать не только твердую пищу, но и жидкости.
Быстрая непреднамеренная потеря веса.
Выраженная и постоянная боль за грудиной или в эпигастрии, не исчезающая после приема стандартных лекарственных средств.

Своевременное обращение к врачу и регулярное эндоскопическое наблюдение позволяют вовремя обнаружить предраковые изменения и предотвратить развитие тяжелых осложнений.

Пищевод Барретта