Что такое остеопороз

Остеопороз — это хроническое системное заболевание скелета, при котором происходит снижение минеральной плотности костной ткани и нарушение её внутренней структуры (микроархитектоники). В результате кости теряют прочность, становятся пористыми и чрезвычайно хрупкими, что резко повышает риск возникновения переломов даже при минимальных нагрузках.

В течение всей жизни человека в костной ткани непрерывно протекает процесс обновления — костное ремоделирование. В нем участвуют два основных типа клеток:

Остеокласты — клетки, отвечающие за разрушение (резорбцию) старой или поврежденной костной ткани;
Остеобласты — клетки, синтезирующие новый костный матрикс и обеспечивающие его минерализацию.

В молодом возрасте процессы образования новой кости преобладают или находятся в равновесии с процессами разрушения, благодаря чему костная масса достигает своего пика примерно к 20–30 годам. С возрастом, а также под воздействием различных патологических факторов баланс нарушается: активность остеокластов начинает преобладать над функцией остеобластов. Это приводит к постепенной потере минералов, истончению плотного наружного слоя (кортикальной кости) и разрушению внутренних перегородок губчатого вещества (трабекул).

Заболевание поражает весь скелет, однако наиболее уязвимыми участками традиционно являются позвоночник, шейка бедренной кости и кости предплечья (в области лучезапястного сустава). Остеопороз часто называют «тихой эпидемией», поскольку потеря плотности костей происходит незаметно для человека, не выявляясь клинически вплоть до момента развития первого перелома.

Симптомы и проявления болезни

Главная опасность остеопороза заключается в его длительном бессимптомном течении. Человек может годами не испытывать боли или какого-либо физического дискомфорта, пока не произойдет перелом.

Переломы от хрупкости (низкоэнергетические)

Основным клиническим проявлением остеопороза являются так называемые переломы от хрупкости или низкоэнергетические переломы. Они возникают при минимальном травматическом воздействии, которое у здорового человека не привело бы к повреждению кости:

Падение с высоты собственного роста или из положения стоя;
Бытовой наклон, поворот туловища или подъем легкой сумки;
Сильный кашель, чихание или спонтанное сжатие кости под тяжестью собственного тела.

Проявления со стороны позвоночника

Переломы тел позвонков (компрессионные или синтерные переломы) часто развиваются постепенно и могут оставаться незамеченными либо проявляться следующими признаками:

Снижение роста: уменьшение длины тела на 1–2 см за год или более чем на 2–5 см в течение нескольких лет (длина тела становится существенно меньше размаха рук);
Изменение осанки: появление сутулости, формирование грудного кифоза (выраженного искривления грудного отдела позвоночника, также называемого «горбом аристократки») и усиление шейного лордоза;
Складки кожи: образование поперечных кожных складок по бокам живота из-за сокращения длины туловища и уменьшения расстояния между нижними ребрами и гребнем подвздошной кости;
Боль в спине: острые приступы боли при компрессии позвонка, иррадиирующие по межреберным промежуткам в брюшную стенку, либо хроническая ноющая боль в грудном и поясничном отделах. Хроническая боль усиливается при длительном сидении, стоянии или физической нагрузке и затихает в положении лежа после отдыха.

Переломы периферического скелета

К классическим остеопоротическим повреждениям относятся:

Перелом шейки бедренной кости (проксимального отдела бедра): наиболее тяжелое осложнение, требующее экстренного медицинского вмешательства. Подобные травмы приводят к длительной или бессрочной утрате подвижности, постельному режиму и высокому риску осложнений (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония), а смертность в течение первого года после перелома бедра достигает 13–30%.
Перелом дистального отдела лучевой кости (предплечья): часто происходит при попытке опирания на вытянутую руку при падении.
Переломы плечевой кости, ребер и таза.

Причины возникновения и факторы риска

Развитие остеопороза обусловлено переплетением множественных внутренних и внешних факторов. По происхождению заболевание подразделяют на первичный остеопороз (связанный с естественными возрастными или гормональными перестройками) и вторичный (развивающийся на фоне других заболеваний или приема медикаментов).

Немодифицируемые факторы (на которые нельзя повлиять)

Женский пол: женщины страдают остеопорозом значительно чаще мужчин из-за более низкой исходной пиковой костной массы и резкого снижения уровня эстрогенов в период менопаузы.
Возраст: риск прогрессивно возрастает после 50 лет у женщин и после 70 лет у мужчин.
Генетическая предрасположенность: наличие остеопороза или переломов шейки бедра у родителей или близких родственников.
Этническая принадлежность: представители европеоидной и монголоидной рас более склонны к потере костной массы, чем лица негроидной расы.
Низкая масса тела: дефицит веса (индекс массы тела менее 19 кг/м² или вес менее 56–57 кг у женщин) значительно повышает уязвимость костей.
Переломы в анамнезе: наличие хотя бы одного низкоэнергетического перелома в прошлой жизни увеличивает риск повторных повреждений минимум вдвое.

Сопутствующие заболевания (вторичный остеопороз)

К потере минеральной плотности костей приводят различные патологические состояния:

Эндокринные нарушения: гиперкортицизм (синдром Кушинга), гипогонадизм, гипертиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет 1 и 2 типов, патологии гипофиза;
Заболевания желудочно-кишечного тракта и мальабсорбция: целиакия, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), состояния после гастрэктомии или резекции кишечника, тяжелые поражения печени (например, первичный билиарный холестатический цирроз);
Ревматические и аутоиммунные болезни: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилоартрит;
Заболевания системы крови: множественная миелома, лейкозы, лимфомы, мастоцитоз и синдром активации тучных клеток;
Хроническая почечная недостаточность: приводит к развитию почечной остеодистрофии;
Длительная иммобилизация: отсутствие физической нагрузки на скелет при неврологических заболеваниях, травмах или постельном режиме.

Лекарственные препараты

Снижению плотности костной ткани может способствовать длительное применение ряда лекарств:

Глюкокортикоиды: системный прием преднизолона (в дозе ≥5 мг/сутки в течение 3 месяцев и более) является одной из самых частых причин медикаментозного остеопороза;
Противосудорожные средства (фенитоин, барбитураты);
Ингибиторы протонной помпы (при длительном приеме снижают всасывание кальция в желудке);
Антикоагулянты (длительная терапия гепарином или антагонистами витамина K);
Препараты, вызывающие гипогонадизм: ингибиторы ароматазы, агонисты и антагонисты ГнРГ;
Препараты лития, цитостатики, тиреоидные гормоны в высоких дозах.

Поведенческие факторы и питание

Дефицит поступления кальция и витамина D с пищей;
Курение табака (снижает активность остеобластов и ускоряет метаболизм эстрогенов);
Злоупотребление алкоголем (более 2–3 единиц алкоголя в день);
Малоподвижный образ жизни (адинамия);
Избыточное потребление соли (натрия) и сладких газированных напитков, содержащих фосфорную кислоту.

Диагностика и оценка риска переломов по шкале FRAX

Диагностический поиск при подозрении на остеопороз включает физикальный осмотр, лучевую диагностику и лабораторные исследования.

Физикальное обследование и антропометрия

Врач оценивает рост пациента, сравнивая его с предыдущими измерениями или с размахом рук. Также проводится осмотр позвоночника, пальпация и поколачивание позвоночного столба для выявления болезненных зон, оценка тонуса мышц и характера осанки.

Инструментальная диагностика

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA): является «золотым стандартом» диагностики остеопороза. Это безопасный лучевой метод, определяющий минеральную плотность кости (МПК) в области поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости.

На основе результатов DXA рассчитывается T-критерий (сравнение показателя пациента с пиковой костной массой молодых здоровых женщин):

T-критерий ≥ -1,0: нормальная плотность костной ткани;
T-критерий от -1,0 до -2,5: остеопения (начальное снижение минеральной плотности кости, являющееся предстадией остеопороза);
T-критерий ≤ -2,5: остеопороз;
T-критерий ≤ -2,5 при наличии хотя бы одного перелома от хрупкости: тяжелый (установленный) остеопороз.

Для женщин до менопаузы и мужчин моложе 50 лет используется Z-критерий (сравнение с ровесниками аналогичного пола).

Рентгенография позвоночника: выявляет уже случившиеся компрессионные переломы и деформации позвонков, однако обычный рентгеновский снимок не подходит для ранней диагностики, так как показывает потерю костной массы только тогда, когда она превышает 30%.
Количественная компьютерная томография (ККТ) и количественное ультразвуковое исследование (КУЗИ): альтернативные методы оценки костной ткани.

Оценка риска переломов по калькулятору FRAX

FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) — это разработанный экспертами ВОЗ компьютерный алгоритм, который рассчитывает индивидуальную 10-летнюю вероятность возникновения остеопоротических переломов на основе возраста, пола, индекса массы тела и факторов риска (курение, алкоголь, прием глюкокортикоидов, наличие переломов у родителей и др.).

Оценка по шкале FRAX помогает определить необходимость назначения медикаментозной терапии. Согласно руководствам, показаниями к началу фармакотерапии остеопороза являются:

Высокая вероятность по калькулятору FRAX: 10-летний риск основных остеопоротических переломов составляет ≥ 20% или 10-летний риск перелома шейки бедра составляет ≥ 3%;
Наличие в анамнезе низкоэнергетического перелома (независимо от показателей денситометрии);
Значение T-критерия ≤ -2,5 по данным DXA.

(В некоторых национальных клинических рекомендациях, таких как немецкие стандарты DVO, пороги начала терапии могут базироваться на 3-летнем риске перелома: при риске >3% показаны бисфосфонаты, при риске >10% — остеоанаболическая терапия).

Лабораторная диагностика

Лабораторное обследование необходимо для исключения вторичных причин остеопороза и оценки общего состояния перед началом лечения. Базовый комплекс включает:

Общий анализ крови;
Уровень кальция (общего и ионизированного), фосфора и электролитов в сыворотке крови;
Щёлочную фосфатазу (маркер костеобразования) и креатинин с оценкой скорости клубочковой фильтрации (СКФ);
Уровень тиреотропного гормона (ТТГ);
Уровень 25-гидроксивитамина D [25(OH)D] и паратиреоидного гормона (ПТГ);
Маркеры костного ремоделирования (например, β-CrossLaps / С-концевой телопептид коллагена I типа, остеокальцин);
Белковый электрофорез сыворотки крови (для исключения миеломной болезни);
У мужчин — уровень общего тестостерона (для выявления гипогонадизма).

Методы лечения и медикаментозная терапия

Главная цель лечения остеопороза — предотвращение первичных и повторных переломов, замедление потери костной ткани и улучшение качества жизни пациента. Терапия подбирается исключительно квалифицированным врачом (терапевтом, эндокринологом, ревматологом) с учетом возраста, тяжести заболевания и наличия противопоказаний. Самолечение недопустимо.

Базовая терапия (кальций и витамин D)

Кальций и витамин D образуют обязательный фундамент лечения, однако они обычно применяются в комбинации со специфическими антиостеопоретическими препаратами:

Кальций: рекомендуемое суточное поступление (с пищей и добавками) составляет 1000–1200 мг в день;
Витамин D (колекальциферол): рекомендуемая суточная доза составляет 800–1000 МЕ. Витамин D необходим для адекватного всасывания кальция в кишечнике.

Специфическая фармакотерапия

Препараты для лечения остеопороза делятся на две основные группы: антирезорбтивные (подавляющие разрушение кости) и остеоанаболические (стимулирующие образование нового костной ткани).

#### 1. Антирезорбтивные средства

Бисфосфонаты (алендроновая, ризедроновая, ибандроновая и золедроновая кислоты): наиболее распространенный класс препаратов первого выбора. Они связываются с минералами кости и тормозят жизнедеятельность остеокластов. Выпускаются в пероральных (таблетки) и внутривенных формах.
Особенности применения: таблетированные бисфосфонаты из-за низкой всасываемости принимают строго натощак за 30 минут до еды, запивая простой водой, после чего необходимо сохранять вертикальное положение тела не менее 30 минут во избежание раздражения и воспаления пищевода (эзофагита).
Безопасность: при длительной терапии (более 3–5 лет) увеличивается риск редких осложнений — остеонекроза нижней челюсти и атипичных переломов бедренной кости, в связи с чем врач может рассмотреть вопрос о временной приостановке лечения («медикаментозные каникулы»). Перед началом терапии внутривенными формами рекомендуется консультация стоматолога.
Деносмуаб: моноклональное антитело, ингибирующее белок RANKL, который необходим для созревания и выживания остеокластов. Вводится подкожно 1 раз в 6 месяцев. Эффективно повышает плотность кости как в кортикальном, так и в трабекулярном слоях.
Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERM): например, ралоксифен. Снижает резорбцию кости и уменьшает риск переломов позвонков у женщин в постменопаузе.

#### 2. Остеоанаболические средства

Терипаратид: генно-инженерный аналог паратиреоидного гормона человека. Стимулирует активность остеобластов и ускоряет образование новой кости. Назначается пациентам с тяжелым остеопорозом и высоким риском переломов курсом не более 24 месяцев. После завершения курса терипаратида обязательно назначается антирезорбтивный препарат для предотвращения быстрого снижения набранной плотности кости.
Ромосозумаб: моноклональное антитело к склеростину. Обладает двояким действием: одновременно стимулирует костеобразование и угнетает костную резорбцию.

#### 3. Гормональная терапия

Заместительная гормональная терапия (ЗМТ) эстрогенами эффективна для предотвращения потери костной массы у женщин после менопаузы, однако из-за рисков со стороны сердечно-сосудистой системы и молочных желез она рекомендуется только тем пациенткам, которые также имеют выраженные менопаузальные симптомы.

Профилактика и предупреждение падений

Профилактические мероприятия эффективны на протяжении всей жизни. В молодом возрасте они направлены на достижение максимального пика костной массы, а в зрелом и пожилом — на замедление ее потери и предотвращение травм.

Немедикаментозная профилактика и образ жизни

Сбалансированное питание: рацион должен содержать достаточное количество кальция (молочные продукты, кунжут, зеленые листовые овощи, бобовые) и белка. Следует избегать жестких несбалансированных диет.
Физическая активность: регулярная нагрузка стимулирует костное ремоделирование. Наиболее полезны упражнения с бытовой или весовой нагрузкой на скелет (ходьба, бег, танцы, подъемы по лестнице, силовые упражнения с умеренным отягощением). Плавание и велосипед полезны для мышц и суставов, но не оказывают прямого стимулирующего влияния на минерализацию костей.
Отказ от вредных привычек: необходимо прекратить курение и ограничить употребление алкоголя.
Умеренная инсоляция: пребывание на солнце способствует естественной выработке витамина D в коже.

Предупреждение падений

Поскольку большинство переломов (особенно бедренной кости) происходят при падении, важнейшей частью профилактики является создание безопасной среды и коррекция факторов риска падений:

Безопасность дома: убрать скользкие коврики, зафиксировать провода, обеспечить хорошее освещение в коридорах и на лестницах, установить поручни в ванной комнате и туалете;
Удобная обувь: носить обувь на низкой некользящей подошве с фиксированной пяткой;
Коррекция соматических нарушений: своевременно подбирать очки при снижении зрения, лечить нарушения равновесия, неврологические заболевания и аритмии, приводящие к головокружениям и обморокам;
Пересмотр лекарственной терапии: по согласованию с врачом снизить дозировку или отменить препараты, вызывающие сонливость, снижение давления при вставании (ортостатическую гипотензию) или нарушение координации (седативные средства, снотворные, гипотензивные);
Использование протекторов бедра: специальное защитное белье со вставками (хвип-протекторы) может снизить силу удара при падении у пожилых ослабленных людей.

Когда следует обратиться к врачу

Не следует откладывать визит к врачу до момента получения первого перелома. Консультация специалиста (терапевта, эндокринолога, ревматолога) необходима в следующих ситуациях:

Вы заметили уменьшение своего роста на 2 см и более за последний год или на 3–4 см по сравнению с молодым возрастом;
Появилась выраженная сутулость, искривление позвоночника или складки кожи на боках живота;
Беспокоят хронические или периодические острые боли в спине, усиливающиеся при стоянии и ходьбе;
Вы перенесли перелом при незначительной травме (падали с высоты собственного роста, споткнулись или подняли небольшой предмет);
Вы принимаете системные глюкокортикоиды (преднизолон и др.) более 3 месяцев подряд или другие лекарственные средства, снижающие плотность костей;
У ваших близких родственников были случаи остеопороза, перелома шейки бедра или тяжелых деформаций позвоночника;
Наступила ранняя менопауза (до 45 лет), в том числе хирургическая (после удаления яичников);
Вы находитесь в возрасте старше 65 лет (для женщин) или старше 70 лет (для мужчин) — для планового прохождения денситометрии.

Своевременная диагностика и грамотно подобранное лечение позволяют сохранить прочность костей, предотвратить тяжелые травмы и сохранить физическую активность на многие годы.

Остеопороз: причины, симптомы, диагностика и способы лечения