Что это такое

Опущение и выпадение женских половых органов (в медицинской практике — пролапс тазовых органов) представляет собой патологическое состояние, при котором органы малого таза (матка, мочевой пузырь, прямая кишка, петли кишечника или купол влагалища) смещаются вниз из своего нормального анатомического положения в просвет влагалища либо выпадают за пределы половой щели.

В норме органы малого таза удерживаются в правильном положении сложной анатомической системой, состоящей из двух основных компонентов:

Средства подвешивания (связки и фасции): соединительнотканные структуры, зафиксированные к костным и мышечным стенкам таза.
Средства поддержки (мышцы тазового дна): мышечный пласт (включающий мышцы-подниматели ануса), создающий опору для внутренних органов.

Когда эта поддерживающая система повреждается или теряет эластичность, органы под действием силы тяжести и повышенного внутрибрюшного давления начинают смещаться.

Распространенность

Опущение органов малого таза — широко распространенное состояние:

По данным глобальной статистики, пролапс тазовых органов диагностирован примерно у 316 миллионов женщин во всем мире, что составляет около 9,3% всего женского населения.
В России у женщин в возрасте до 50 лет признаки опущения встречаются в 15–30% случаев.
К 50-летнему возрасту частота патологии возрастает до 40%.
Среди пожилых женщин (особенно в возрасте 70 лет и старше) частота опущения и выпадения достигает 50–60%.

У мужчин данное состояние встречается крайне редко и может развиваться, например, после хирургического удаления предстательной железы.

Классификация и формы пролапса

В зависимости от того, какой отдел тазового дна и какие органы вовлечены в процесс, выделяют несколько основных форм:

Пролапс переднего отдела (встречается наиболее часто — около 34% случаев):

Цистоцеле: опущение передней стенки влагалища вместе с мочевым пузырем.
Уретроцеле: опущение мочеиспускательного канала (уреты).
Цистоуретроцеле: комбинированное опущение мочевого пузыря и уретры.

Пролапс среднего (апикального или верхушечного) отдела (около 14% случаев):

Опущение матки (гистероцеле): смещение матки и ее шейки вниз по влагалищному каналу.
Трахелоцеле: изолированное опущение шейки матки (например, после частичного удаления органа).
Выпадение купола влагалища (колпоцеле): выворачивание и опущение верхнего свода влагалища у женщин, перенесших удаление матки (гистерэктомию).
Энтероцеле (элитроцеле): выпячивание петель тонкого кишечника или брыжейки через глубокую брюшинную складку (Дугласово пространство).

Пролапс заднего отдела (около 19% случаев):

Ректоцеле: опущение задней стенки влагалища с выпячиванием передней стенки прямой кишки.
Сигмоидоцеле: смещение сигмовидной кишки.

В клинической практике врач определяет степень смещения с помощью международных систем классификации:

Система POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification): выделяет 4 стадии в зависимости от расстояния максимально пролабирующей точки от гименального кольца (девственной плевы). На 1 стадии выпячивание находится выше гименального кольца более чем на 1 см; на 2 стадии — располагается в пределах от 1 см выше до 1 см ниже кольца; на 3 стадии — выходит ниже кольца более чем на 1 см, но влагалище выпадает не полностью; на 4 стадии наблюдается полное выпадение.
Система Baden-Walker: также описывает 4 стадии — от положения выше гименального кольца (1 стадия) до полного выпадения (4 стадия).
Трехстадийная классификация: 1 стадия — органное выпячивание не доходит до входа во влагалище; 2 стадия — доходит до входа; 3 стадия — выходит за пределы половой щели (выраженный пролапс).

Возможные проявления и причины

Симптомы

На начальных стадиях пролапс тазовых органов может протекать бессимптомно. По мере прогрессирования смещения появляются клинические проявления, затрагивающие не только половую сферу, но и функции мочеиспускания и дефекации:

Местные симптомы и ощущение инородного тела: пациентки часто испытывают чувство тяжести, давления или «распирания» внизу живота и во влагалище. Появляется ощущение, будто во влагалище находится посторонний предмет. При выходе органов наружу определяется розоватое или красноватое образование (обычно шейка или тело матки), которое может раздражаться при трении об одежду и подтекать кровью.
Нарушения мочеиспускания: частые позывы к мочеиспусканию (поллакиурия), затрудненное начало или болезненность мочеиспускания (дизурия), ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря (необходимость повторного мочеиспускания через короткое время), острая или хроническая задержка мочи, недержание мочи при напряжении (кашле, чихании, смехе, подъеме тяжестей) или повелительных позывах. Со временем могут развиваться рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.
Нарушения работы кишечника: хронические запоры, трудности при дефекации (в некоторых случаях женщинам приходится пальцем вправлять выпячивание стенки влагалища, чтобы опорожнить прямую кишку), ощущение неполного опорожнения кишечника, а также недержание газов или кала.
Болевой синдром и дискомфорт: тянущие боли внизу живота или в пояснично-крестцовой области, которые обычно усиливаются к концу дня или после длительного пребывания на ногах. В тяжелых случаях пролапс приводит к затруднению ходьбы.
Дискомфорт при половой жизни: болезненность при интимной близости (диспареуния) или физическая невозможность полового акта, что существенно снижает качество жизни.

Причины и факторы риска

Основой развития пролапса является повреждение или растяжение связочно-фасциального аппарата и мышц тазового дна. К основным причинным факторам относятся:

Травматичные роды: затяжные или быстрые роды, рождение крупного плода (более 4 кг), применение акушерских щипцов, а также множественные беременности приводят к разрывам и надрывам мышечно-фасциальных структур.
Возраст и гормональные изменения: в период менопаузы снижается выработка эстрогенов. Дефицит эстрогенов ухудшает кровоснабжение, эластичность и прочность фасций и соединительной ткани, а также ведет к атрофии мышц тазового дна.
Повышение внутрибрюшного давления: системное или резкое возрастание давления в брюшной полости давит на тазовую диафрагму. Это происходит при ожирении и избыточном весе, хронических заболеваниях дыхательных путей с постоянным кашлем (бронхиальная астма, хронический бронхит), а также при регулярных запорах, требующих сильного натуживания.
Дисплазия соединительной ткани: врожденная системная недостаточность соединительной ткани снижает прочность связок, из-за чего пролапс может развиться даже у нерожавших женщин.
Образ жизни и физические нагрузки: регулярный подъем тяжестей, тяжелая физическая работа, а также малоподвижный образ жизни, способствующий общей слабости мышц.
Неврологические патологии: состояния, приводящие к денервации структур таза (например, параплегия).

Как обычно проводится диагностика

Диагностический поиск при подозрении на опущение органов малого таза включает комплексное гинекологическое и уродинамическое обследование:

Гинекологический осмотр: врач проводит осмотр стенок влагалища и шейки матки в зеркалах и при бимануальном исследовании. Для оценки максимального смещения органов пациентку просят натужиться (выполнить пробу Вальсальвы).
Оценка степени пролапса: врач фиксирует локализацию дефекта (передний, средний или задний отдел) и определяет стадию по классификации POP-Q, Baden-Walker или Shaw.
Оценка функции смежных органов: проверяется наличие сопутствующего недержания мочи или скрытого недержания (которое может проявиться после хирургической коррекции пролапса), а также функция опорожнения прямой кишки.
Ультразвуковое исследование (УЗИ): УЗИ органов малого таза и мочевого пузыря позволяет оценить объем остаточной мочи, состояние матки и придатков, а также толщину мышц тазового дна.

Варианты помощи

Выбор тактики зависит от выраженности симптомов, стадии опущения, возраста пациентки, ее планов на сохранение репродуктивной функции и наличия сопутствующих заболеваний.

Консервативные методы

Нехирургические методы наиболее эффективны на ранних стадиях опущения (1–2 стадия) при сохранении тонуса мышц тазового дна:

Изменение образа жизни: нормализация массы тела (при ИМТ более 25–30 кг/м²), лечение хронического кашля и запоров (включение в рацион достаточного количества клетчатки и жидкости), ограничение подъема тяжестей. При поднятии предметов важно избегать резких движений и использовать силу ног, а не напрягать брюшной пресс.
Тренировка мышц тазового дна: специальные упражнения (упражнения Кегеля) и физиотерапия тазового дна направлены на укрепление мышечного каркаса. Они позволяют замедлить прогрессирование болезни и уменьшить проявление симптомов на начальных этапах.
Использование пессариев: пессарий — это съемное устройство из силикона или резины (в форме кольца, чаши или кубика), которое вводится во влагалище для механического удержания органов в анатомическом положении. Пессарии снимают симптомы и являются отличным выбором для женщин, желающих сохранить фертильность, имеющих противопоказания к хирургическому лечению или не имеющих возможности проходить физиотерапию. Устройство подбирается врачом, но большинство современных моделей женщина может самостоятельно извлекать, промывать и устанавливать заново. В иных случаях контроль и обработка пессария проводятся специалистом раз в полгода.

Хирургическое лечение

Операция рекомендована при выраженных симптомах, 3–4 стадиях пролапса или при неэффективности консервативной терапии. Цель операции — восстановить анатомическое положение органов и укрепить поддерживающие структуры.

Основные хирургические подходы включают:

Пластика собственными тканями (нативная реконструкция): хирург ушивает и укрепляет стенки влагалища и собственные связки (например, передняя и задняя кольпоррафия, процедура Манчестера-Фозергилла с ампутацией шейки матки). При использовании только собственных тканей существует риск рецидива опущения, достигающий по данным исследований 50–60%.
Органосохраняющие и органоуносящие операции: раньше при опущении часто выполняли полное удаление матки (гистерэктомию). Однако современный подход отдает предпочтение сохранению матки, если нет иных медицинских показаний к ее удалению, так как экстирпация матки связана с рисками последующего выпадения купола влагалища и нарушений мочеиспускания.
Хирургические доступы: операции проводятся трансвагинально (через влагалище) либо трансабдоминально (лапароскопически или через открытый разрез, например, сакрокольпопексия/промонтофиксация — подшивание купола влагалища или матки к связкам крестца).
Использование сетчатых имплантов (сеток):

Для укрепления ослабленных фасций применяются синтетические сетчатые протезы. Однако в отношении трансвагинального применения сеток существуют важные медицинские и регуляторные ограничения.

Предупреждения FDA (Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США): Регулятор указывает, что тяжелые осложнения при трансвагинальном введении сетчатых имплантов «не являются редкими». К ним относятся перфорация органов (мочевого пузыря, кишечника), эрозия и обнажение сетки во влагалище, хронический болевой синдром, тяжелые инфекции и боль при половом акте.
Эффективность и риски: Исследования показали, что трансвагинальная сетчатая пластика при опущении передней стенки влагалища не имеет доказанных преимуществ по сравнению с пластикой собственными тканями из-за повышенной заболеваемости и осложнений, а при ремонте задней стенки сетки не дают дополнительных выгод. Начиная с 2013 года FDA не рекомендует использование трансвагинально вводимых протезов для коррекции пролапса из-за высокого уровня осложнений и отсутствия доказанной клинической пользы по сравнению с рисками.

Гибридная (комбинированная) реконструкция: современный метод, сочетающий пластику собственными тканями пациентки и точечное использование минимального количества синтетических лент, укрытых влагалищной фасцией. Это снижает контакт синтетики со слизистой, сохраняет эластичность влагалища и обеспечивает высокую эффективность (до 90–95%) при низком риске осложнений.

Когда обращаться к врачу

При появлении любых признаков смещения органов малого таза не следует откладывать консультацию специалиста. Запишитесь на прием к гинекологу при наличии следующих симптомов:

Ощущение тяжести, «распирания» или инородного тела во влагалище или внизу живота.
Обнаружение видимого выпячивания или мягкотканного образования, выходящего за пределы половой щели.
Любые нарушения мочеиспускания: недержание мочи при физической нагрузке, затрудненное опорожнение, учащенные позывы или ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
Хронические запоры, при которых для дефекации приходится вручную надавливать на стенку влагалища.
Боль или резкий дискомфорт во время полового акта.

Раннее обращение к врачу позволяет вовремя начать консервативную терапию (упражнения, коррекцию образа жизни или подбор пессария) и избежать необходимости в сложных хирургических вмешательствах.

Опущение и выпадение женских половых органов (пролапс)