Лёгочное сердце: причины, симптомы, диагностика и лечение

Что такое лёгочное сердце

Лёгочное сердце (лат. cor pulmonale) — это патологическое состояние, при котором происходит увеличение (гипертрофия) или расширение (дилатация) правого желудочка сердца из-за повышения давления в малом круге кровообращения. Ключевое условие для постановки этого диагноза — первичная причина должна находиться в дыхательной системе или её сосудах. Если изменения правого желудочка вызваны заболеванием левой половины сердца или системными пороками развития, такое состояние к лёгочному сердцу не относится.

В норме правый желудочек перекачивает венозную кровь через лёгочные артерии в лёгкие, где она насыщается кислородом. Если в сосудах лёгких возрастает сопротивление кровотоку или повышается артериальное давление (развивается лёгочная гипертензия), правому желудочку приходится работать с высокой нагрузкой. На начальном этапе мышца правого желудочка утолщается, чтобы справляться с сопротивлением. Однако при сохранении высокого давления компенсаторные возможности исчерпываются, камера сердца растягивается, что в конечном итоге приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности.

Формы заболевания

В зависимости от скорости развития патологического процесса выделяют несколько вариантов течения болезни:

• Острое лёгочное сердце. Развивается внезапно — от нескольких минут или часов до нескольких дней. Возникает из-за резкого и выраженного подъема давления в лёгочной артерии. При этом правый желудочек быстро растягивается (дилатируется), так как мышечная стенка не успевает утолститься.
• Подострое лёгочное сердце. Формируется в течение нескольких недель или месяцев. Обычно связано с повторными мелкими тромбоэмболиями или прогрессирующими поражениями лёгочных сосудов.
• Хроническое лёгочное сердце. Развивается постепенно, на протяжении многих лет. Длительная повышенная нагрузка приводит к выраженному утолщению (гипертрофии) миокарда правого желудочка. На ранних стадиях заболевание протекает в компенсированной форме, без явных признаков сердечной недостаточности, но со временем переходит в стадию декомпенсации.

Причины развития

Лёгочное сердце всегда выступает осложнением других патологических процессов. Все заболевания, способные привести к его развитию, разделяют на три основные группы:

1. Заболевания бронхов и лёгочной ткани (бронхолёгочная форма):

• Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) и хронический обструктивный бронхит — самые частые причины хронического лёгочного сердца;
• Эмфизема лёгких и тяжелые формы бронхиальной астмы;
• Пневмосклероз, пневмокониозы, бронхоэктатическая болезнь и поликистоз лёгких;
• Интерстициальные заболевания лёгких, саркоидоз и муковисцидоз.

1. Поражения лёгочных сосудов (васкулярная форма):

• Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — частая причина острого лёгочного сердца;
• Первичная (идиопатическая) лёгочная гипертензия;
• Васкулиты (воспаления стенки сосудов), атеросклероз лёгочной артерии, сдавление сосудов опухолями средостения или аневризмой аорты.

1. Ограничения подвижности грудной клетки и нарушения регуляции дыхания (торакодиафрагмальная форма):

• Тяжелые деформации позвоночника и грудной клетки (кифосколиоз);
• Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);
• Состояния после хирургических операций на грудной клетке (торакопластика) и плевральный фиброз;
• Нервно-мышечные заболевания (например, последствия полиомиелита, миастения);
• Синдром гиповентиляции при выраженном ожирении (пикквикский синдром) и необработанный синдром обструктивного апноэ во сне.

Симптомы и проявления

На ранних этапах хроника лёгочного сердца может не проявляться явными симптомами в состоянии покоя, а признаки перегрузки сердца перекрываются симптоматикой основного заболевания лёгких.

По мере прогрессирования болезни появляются следующие признаки:

• Одышка: ведущий симптом. Первоначально возникая только при физической нагрузке, со временем одышка беспокоит человека и в состоянии покоя. Она может усиливаться на холоде или в положении лежа.
• Быстрая утомляемость и слабость: возникают вследствие хронической гипоксии (недостатка кислорода в тканях).
• Боль и неприятные ощущения в груди: боли в области сердца обусловлены нарушением обмена веществ в перегруженном миокарде и растяжением ствола лёгочной артерии.
• Цианоз (синюшность): кожа и слизистые оболочки (губы, кончики пальцев) приобретают синеватый оттенок.
• Набухание шейных вен: при лёгочном сердце шейные вены остаются набухшими как на вдохе, так и на выдохе (в отличие от изолированной дыхательной недостаточности, когда они набухают только на вдохе).
• Пульсация в верхней части живота (эпигастрии): связана с замедленным сокращением увеличенного правого желудочка.
• Периферические отеки и застойные явления: отекают голени и стопы, увеличивается в размерах печень (что сопровождается тяжестью или болью в правом подреберье), в тяжелых случаях в брюшной полости накапливается жидкость (асцит).
• Неврологические проявления: при выраженном нарушении газового состава крови (накоплении углекислого газа) возможны головные боли, головокружение, шум в голове, сонливость и апатия.

При остром лёгочном сердце (например, при массивной ТЭЛА) симптомы развиваются внезапно: возникают резкая нехватка воздуха, сильная боль в груди, выраженная бледность или синюшность, падение артериального давления, психомоторное возбуждение, а в тяжелых случаях быстро наступает шок и отек лёгких.

Диагностика

Диагностика направлена на подтверждение изменений правых отделов сердца, оценку уровня давления в лёгочной артерии и поиск первопричины патологии.

Применяются следующие методы исследования:

• Электрокардиограмма (ЭКГ): фиксирует признаки гипертрофии правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо, характерный «лёгочный» зубец P (P-pulmonale) и возможные нарушения ритма.
• Эхокардиография (УЗИ сердца): дает возможность измерить толщину стенки правого желудочка, оценить размеры камер сердца, работу клапанов и опосредованно рассчитать давление в лёгочной артерии.
• Рентгенография органов грудной клетки: позволяет увидеть расширение ствола лёгочной артерии, увеличение правых отделов сердца и сопутствующие изменения в ткани лёгких.
• Компьютерная томография (КТ / КТ-ангиография): применяется для детальной оценки структуры лёгких и исключения или подтверждения тромбоэмболии лёгочной артерии.
• Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия): помогает оценить степень вентиляционных нарушений при бронхолёгочной патологии.
• Анализы крови: включают оценку газового состава крови, определение показателя гематокрита (для выявления вторичного сгущения крови) и исследования системы свёртываемости (коагулограмма, тесты на тромбофилию).
• Катетеризация правых отделов сердца: прямая вводная методика через сосудистый катетер, позволяющая максимально точно измерить давление внутри лёгочной артерии и исключить патологию левого желудочка.

Варианты помощи и лечение

Главная цель терапии — устранение или контроль основного заболевания лёгких и снижения нагрузки на правый желудочек сердца.

Основное медикаментозное и консервативное лечение:

• Терапия фонового заболевания: использование бронходилататоров (средств, расширяющих бронхи), глюкокортикостероидов, муколитиков (разжижающих мокроту) и антибиотиков при инфекционных обострениях.
• Оксигенотерапия: длительное вдыхание кислородной смеси помогает уменьшить спазм лёгочных сосудов, вызванный гипоксией, и существенно снижает нагрузку на сердце.
• Мочегонные средства (диуретики): выводят избыток жидкости, снижают застойные явления и объём циркулирующей крови, облегчая работу сердца.
• Вазодилататоры и специализированные препараты: лекарства, расслабляющие стенки лёгочных сосудов и снижающие давление в малом круге кровообращения (например, антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы-5).
• Антикоагулянты: средства, разжижающие кровь, применяются при высокой опасности тромбообразования или подтвержденной ТЭЛА.
• Лечебные процедуры: при вторичном сгущении крови (когда гематокрит превышает 60–65%) по назначению врача может применяться флеботомия (кровопускание) для уменьшения вязкости крови.

Хирургическое лечение и трансплантация:

В терминальных стадиях заболевания, когда медикаментозная терапия исчерпала свою эффективность, может рассматриваться вопрос о трансплантации лёгких (одного или обоих) либо о комплексной трансплантации сердца и обоих лёгких. Из-за дефицита донорских органов и сложности вмешательства подобные операции выполняются по строгим показаниям.

При развитии острого лёгочного сердца и шока проводятся экстренные реанимационные мероприятия, а также тромболитическая терапия или срочное хирургическое удаление тромба (эмболэктомия).

Профилактика

Профилактические меры направлены на предупреждение и своевременный контроль заболеваний, приводящих к повышению давления в лёгочной артерии:

• Категорический отказ от курения: курение — ключевой фактор развития ХОБЛ и эмфиземы лёгких.
• Защита органов дыхания: исключение воздействия пыли, токсичных газов и химикатов на производстве, использование эффективных систем вентиляции.
• Регулярный контроль хронических болезней: систематическое наблюдение у пульмонолога и выполнение его назначений при астме, хроническом бронхите или фиброзе.
• Профилактика тромбозов: соблюдение рекомендаций по двигательной активности, использование компрессионного трикотажа и приём антикоагулянтов при длительном постельном режиме или после операций.
• Вакцинация: своевременные прививки от гриппа и пневмококковой инфекции снижают риск тяжелых обострений лёгочной патологии.

Когда обращаться к врачу

Пациентам с диагностированными заболеваниями лёгких необходимо регулярно проходить плановое обследование у пульмонолога и кардиолога для своевременного выявления признаков лёгочной гипертензии.

Немедленно вызывайте скорую медицинскую помощь при появлении следующей симптоматики:

• Внезапное возникновение или резкое усиление одышки в состоянии покоя;
• Острая боль в грудной клетке;
• Внезапная синюшность (цианоз) губ, лица или кожи;
• Потеря сознания, сильное головокружение, резкое падение артериального давления;
• Быстро нарастающие отеки ног или появление выраженной пульсации и боли в правом подреберье.