Что такое колоректальный рак

Колоректальный рак — это злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток слизистой оболочки толстой кишки (ободочной кишки) или прямой кишки. Термин объединяет злокачественные новообразования различных отделов толстого кишечника, за исключением рака анального канала, который представляет собой отдельное заболевание.

В более чем 95% случаев по своему гистологическому строению (микроскопической структуре тканей) опухоль является аденокарциномой — новообразованием, возникающим из железистых клеток слизистой оболочки. В подавляющем большинстве случаев заболевание развивается постепенно из изначально доброкачественных образований — аденоматозных полипов (наростов на внутренней стенке кишечника) в результате последовательного накопления генетических мутаций. Этот процесс перерождения аденомы в рак (аденоматозно-карциномная последовательность) обычно занимает около 10 лет. Также существует так называемый «зубчатый путь» развития опухолей из особых зубчатых полипов.

Колоректальный рак занимает одно из ведущих мест среди всех онкологических заболеваний в мире. Болезнь чаще диагностируется у людей старше 50 лет, однако с 1990–2000-х годов отмечается стойкий рост заболеваемости среди более молодых людей в возрасте до 50 лет.

Причины и факторы риска

Возникновение колоректального рака связано с сочетанием генетических изменений и внешних факторов риска. В основе патологического процесса лежит нарушение нормального обновления клеток кишечного эпителия.

Генетическая предрасположенность и заболевания кишечника

Наследственные синдромы: хотя на генетически обусловленные формы приходится менее 5% всех случаев, риск развития рака при них крайне высок.
Семейный аденоматозный полипоз (САП): вызывается мутацией в гене APC, при которой в кишечнике образуются сотни и тысячи полипов; без хирургического лечения вероятность развития рака к 40 годам приближается к 100%.
Синдром Линча (наследственный рак без полипоза): связан с дефектами генов репарации (исправления) ДНК (hMLH1, hMSH2, hMSH6, PMS2). При нем опухоли чаще возникают в правой половине толстой кишки у людей в возрасте до 50 лет.
Семейный анамнез: наличие заболевания у близких родственников (первой линии родства) увеличивает индивидуальный риск в 2–3 раза.
Хронические воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит и болезнь Крона повышают риск развития рака, причем вероятность возрастает по мере увеличения длительности и тяжести воспалительного процесса.

Факторы образа жизни и окружающей среды

Особенности питания: частые в рационе красное мясо (говядина, свинина, баранина) и продукты его глубокой переработки (колбасы, сосиски, копчености), а также дефицит пищевых волокон (клетчатки), свежих овощей и фруктов.
Избыточный вес и ожирение: у людей с ожирением риск развития болезни существенно выше.
Низкая физическая активность: малоподвижный образ жизни ассоциирован с повышенной частотой опухолей кишечника.
Вредные привычки: курение и регулярное употребление алкогольных напитков.
Длительный прием антибиотиков: применение антибактериальных препаратов в течение двух месяцев и более в молодом и среднем возрасте связано с повышением риска образования аденом.
Особенности микробиома: присутствие некоторых видов бактерий (например, Streptococcus bovis / gallolyticus, штаммов Escherichia coli, продуцирующих колибактин, и Fusobacterium nucleatum) ассоциировано с развитием патологии.

Защитное действие оказывают регулярная физическая активность, рацион, богатый клетчаткой и цельнозерновыми продуктами, а также достаточный уровень потребления кальция (в частности, с молочными продуктами) и рыбы.

Симптомы и проявления

На ранних стадиях колоректальный рак протекает бессимптомно: около половины пациентов не испытывают никаких болезненных ощущений или дискомфорта. Симптомы появляются по мере роста опухоли, ее изъязвления или сужения просвета кишки.

К общим проявлениям относятся:

Кровь в кале: появление яркой алой крови, сгустков или темного, почти черного стула (мелены).
Изменения в работе кишечника: стойкие запоры, диарея или их чередование, длящиеся более нескольких недель.
Анемия: скрытая хроническая кровопотеря приводит к железодефицитной анемии, которая проявляется выраженной слабостью, быстрой утомляемостью, бледностью кожи и слизистых оболочек.
Дискомфорт в животе: спазмы, вздутие, ощущение неполного опорожнения кишечника (тенезмы).
Системные признаки: снижение аппетита, беспричинная потеря массы тела.

Зависимость симптомов от расположения опухоли

Опухоли правой половины толстой кишки (слепая и восходящая кишка): просвет кишки здесь широкий, а содержимое жидкое. Поэтому опухоли редко вызывают непроходимость на ранних этапах. Основными проявлениями становятся скрытое кровотечение, прогрессирующая анемия, слабость и тупые боли в правой части живота.
Опухоли левой половины толстой кишки (нисходящая и сигмовидная кишка): просвет кишки более узкий, а каловые массы более плотные. Опухоль часто растет циркулярно (кольцеобразно), сужая просвет, что приводит к схваткообразным болям, запорам, появлению тонкого («лентовидного») кала и видимой красной крови в стуле.
Рак прямой кишки: характерны выделения крови и слизи при дефекации, частые ложные позывы (тенезмы), ощущение инородного тела, а при прорастании в соседние органы — симптомы со стороны мочевого пузыря или уретры.

Диагностика

Диагностический процесс направлен на обнаружение опухоли, подтверждение ее клеточного характера и определение стадии заболевания.

Методы скрининга и первичного обследования

Анализ кала на скрытую кровь:
Иммунохимический тест (FIT): наиболее точный современный метод, специфичный к человеческому гемоглобину, не требующий ограничений в диете перед сдачей.
Гваяковая проба (gFOBT): классический метод, основанный на химической реакции, требует исключения из рациона красного мяса и некоторых медикаментов за несколько дней до исследования.
Пальцевое ректальное исследование: позволяет врачу прощупать нижний отдел прямой кишки (до 8 см от ануса) и выявить новообразования.
Анализ крови на опухолевые маркеры: исследование уровней раково-эмбрионального антигена (РЭА) и CA 19-9. Эти тесты не используются для первичной диагностики из-за недостаточной специфичности, но необходимы для контроля эффективности лечения и раннего обнаружения рецидивов. Также существуют тесты на метилированную ДНК гена Septin 9 (mSEPT9) в крови.

Эндоскопическая и инструментальная диагностика

Колоноскопия: главный и наиболее точный метод («золотой стандарт»). Осмотр всей слизистой оболочки толстой кишки гибким эндоскопом с видеокамерой. Во время процедуры врач может не только детально осмотреть ткани, но и выполнить биопсию (забор образца ткани для гистологического анализа), а также удалить обнаруженные полипы (полипэктомия).
Гибкая сигмоидоскопия: осмотр прямой и сигмовидной кишки.
КТ-колонография (виртуальная колоноскопия): компьютерная томография с трехмерной реконструкцией кишечника, применяемая при невозможности проведения стандартной колоноскопии.
Ирригоскопия (клизма с двойным контрастированием): рентгенологическое исследование кишечника с введением сульфата бария и воздуха.

Определение стадии (стадирование)

После гистологического подтверждения аденокарциномы выполняются исследования для оценки распространенности процесса по системе TNM (оценка первичной опухоли T, поражения лимфоузлов N и отдаленных метастазов M):

Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости, грудной клетки и малого таза: позволяет оценить размер опухоли, прорастание в окружающие ткани и наличие метастазов в печени, легких и брюшине.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза: ключевой метод для оценки глубины инвазии и поражения лимфатических узлов при раке прямой кишки.
Ультразвуковое исследование (УЗИ): УЗИ органов брюшной полости, эндоректальное УЗИ (эхоэндоскопия) для оценки стенки прямой кишки, а также интраоперационное УЗИ печени во время хирургического вмешательства.

Варианты лечения

Лечебная тактика подбирается индивидуально на мультидисциплинарном консилиуме и зависит от локализации опухоли, стадии заболевания (I–IV по классификации UICC) и общего состояния здоровья пациента.

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление опухоли является основным методом радикального лечения:

Эндоскопическая резекция: при опухолях на самых ранних стадиях (в пределах слизистого слоя) или полипах возможно удаление пораженного участка через эндоскоп.
Удаление сегмента толстой кишки (колектомия): удаление пораженного участка кишки вместе с прилегающей брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами (правосторонняя или левосторонняя гемиколектомия, резекция сигмовидной кишки). Операция выполняется открытым способом или минимально инвазивно (лапароскопически).
Операции на прямой кишке: применение современной техники тотальной мезоректумэктомии (TME) позволяет полностью удалить опухоль с окружающими тканями и сохранить функцию анального сфинктера у большинства пациентов.
Формирование стомы: при невозможности моментального восстановления непрерывности кишечника или в качестве защитной меры создается временная или постоянная стома (выведение кишки на переднюю брюшную стенку).
Удаление метастазов: при ограниченном поражении печени или легких возможно их хирургическое удаление (резекция) или применение методов физической абляции (радиочастотная абляция).

Химиотерапия, таргетная и иммунотерапия

Адъювантная (профилактическая) химиотерапия: назначается после успешной операции при III стадии (при поражении лимфоузлов) и при II стадии высокого риска. Цель — уничтожение микрометастазов и снижение риска рецидива. Используются комбинации препаратов на основе 5-фторурацила, фолиниевой кислоты, оксалиплатина или капецитабина (схемы FOLFOX, CAPOX).
Неоадъювантная химиотерапия: проводится до операции для уменьшения размеров опухоли (даунсайзинг) и перевода ее в операбельное состояние.
Паллиативная химиотерапия: применяется при распространенной (IV) стадии заболевания для контроля роста опухоли, облегчения симптомов и продления жизни (схемы FOLFIRI, FOLFOXIRI и др.).
Таргетная терапия: прицельное воздействие на молекулярные мишени опухолевых клеток.
Ингибиторы ангиогенеза (anti-VEGF): бевацизумаб, афлиберцепт — блокируют образование новых сосудов, питающих опухоль.
Ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста (anti-EGFR): цетуксимаб, панитумумаб — применяются у пациентов с опухолями без мутаций в генах семейства RAS (дикий тип K-RAS/N-RAS).
Иммунотерапия: ингибиторы контрольных точек иммунного ответа (пембролизумаб, достарлимаб) показывают высокую эффективность у пациентов с дефицитом системы репарации неспаренных нуклеотидов (dMMR) или высоким уровнем микросателлитной нестабильности (MSI-H).

Лучевая терапия

Лучевое лечение применяется преимущественно при раке прямой кишки. В комбинации с химиотерапией (радиохимиотерапия) оно часто назначается до операции (неоадъювантно) при II и III стадиях для уменьшения объема опухоли, снижения частоты местных рецидивов и сохранения сфинктера. Также может применяться с паллиативной целью.

Когда обращаться к врачу

Согласно современным международным клиническим рекомендациям, начинать регулярный скрининг на колоректальный рак лицам со средним уровнем риска рекомендуется с 45 лет (ранее общепринятой нормой считался возраст 50 лет, однако планка снижена из-за роста заболеваемости среди молодых людей). Для лиц с семейным анамнезом рака кишечника, наследственными синдромами или длительно протекающими воспалительными заболеваниями кишечника скрининг начинается значительно раньше (часто с 20–40 лет или на 10 лет раньше возраста выявления болезни у самого молодого родственника).

Обратиться к врачу-терапевту или гастроэнтерологу необходимо при появлении следующих симптомов:

Любые следы крови в кале (алые, темные или черные).
Изменение привычного характера дефекации, сохраняющееся более 2–3 недель (запоры, поносы, сужение формы стула).
Постоянное ощущение неполного опорожнения кишечника или частые ложные позывы.
Необъяснимая анемия, постоянная слабость, быстрая утомляемость.
Необъяснимая потеря веса и снижение аппетита.
Периодические или постоянные боли и дискомфорт в животе.

Экстренная помощь: когда нужна срочная госпитализация

Ряд осложнений колоректального рака представляет прямую угрозу для жизни и требует немедленного вызова скорой медицинской помощи или обращения в экстренный стационар:

Острая кишечная непроходимость: развивается из-за полного перекрытия просвета кишки опухолью.

Признаки: полное отсутствие отхождения кала и газов, задержка стула, сильные схваткообразные боли по всему животу, выраженное вздутие живота, повторная рвота (в том числе с каловым запахом).

Перфорация (прорыв) стенки кишечника: распад опухоли или разрыв кишки выше места препятствия приводит к попаданию кишечного содержимого в брюшную полость с развитием перитонита (воспаления брюшины).

Признаки: внезапная резкая («кинжальная») боль в животе, «доскообразное» напряжение мышц брюшной стенки, выраженная болезненность при прикосновении, резкий подъем температуры тела, холодный пот, частый пульс, падение артериального давления.

Массивное кишечное кровотечение: обильное выделение крови или сгустков из прямой кишки, сопровождающееся головокружением, резкой слабостью, потемнением в глазах, падением давления и потерей сознания.

Своевременное обращение за медицинской помощью при первых признаках заболевания позволяет выявить патологию на ранней стадии и существенно повышает шансы на успешное лечение.

Колоректальный рак