Что такое клещевой энцефалит

Клещевой энцефалит (клещевой вирусный энцефалит, КВЭ) — это природно-очаговая вирусная инфекция, которая поражает центральную нервную систему: головной и спинной мозг, а также их оболочки. Возбудителем болезни является нейротропный вирус (то есть вирус, избирательно поражающий нервную ткань), принадлежащий к роду Flavivirus семейства Flaviviridae.

Заболевание протекает с лихорадкой, выраженной интоксикацией организма и может вызывать воспаление оболочек головного мозга (менингит), вещества головного мозга (энцефалит) или спинного мозга (миелит). В тяжелых случаях инфекция приводит к стойким неврологическим и психиатрическим нарушениям, инвалидности или смертельному исходу.

Инфекция считается природно-очаговой, так как вирус постоянно циркулирует в дикой природе среди животных (диких и домашних копытных, грызунов, птиц) и переносчиков — иксодовых клещей. Человек заражается при укусе инфицированного клеща или при употреблении сырого непастеризованного молока зараженных животных. При этом от человека к человеку инфекция не передается.

Заболевание встречается на обширной территории Евразии: от Центральной и Северной Европы до Дальнего Востока и Японии. Активность клещей имеет строгую весенне-летнюю сезонность, поэтому основной пик заболеваемости приходится на период с ранней весны до начала осени.

Симптомы и течение заболевания

У большинства инфицированных людей (по разным данным, от 70% до 90%) инфекция может протекать бессимптомно. В клинически выраженных случаях болезнь часто имеет характерное двухфазное течение, при котором за периодом первых симптомов и временного улучшения следует поражение нервной системы.

Инкубационный период (время от заражения до появления первых симптомов) при укусе клеща обычно составляет от 7 до 21 дня (с диапазоном от 4 до 28 дней). Если вирус попал в организм через непастеризованные молочные продукты, этот период сокращается до 1–7 дней.

Первая фаза (виремическая)

Начало заболевания связано с проникновением вируса в кровь и его распространением по организму (виремией). Для этой фазы характерны общие симптомы, напоминающие обычный грипп:

Резкое повышение температуры тела (до 38 °C и выше).
Выраженная слабость, недомогание и разбитость.
Головная боль.
Боли в мышцах (миалгия) и суставах.
Тошнота, а иногда и рвота.

Первая фаза продолжается обычно от 2 до 7 дней. После этого симптомы утихают, и наступает период временного улучшения.

Период ремиссии

После завершения первой фазы наступает период «мнимого благополучия», который длится около 7–8 дней (от 1 до 2 недель). В это время человек чувствует себя здоровым, температура тела нормализуется. Однако примерно у 20–30% заболевших вирус преодолевает гематоэнцефалический барьер и проникает в центральную нервную систему.

Вторая фаза (неврологическая)

Вторая фаза сопровождается новым, более резким подъемом температуры и развитием тяжелых симптомов поражения головного и спинного мозга:

Менингит (наблюдается примерно у 50% пациентов с неврологической фазой): проявляется сильнейшей головной болью, повторной рвотой, светобоязнью и ригидностью (напряжением) мышц шеи, из-за чего человек не может прижать подбородок к груди.
Энцефалит (развивается примерно у 40% пациентов): характеризуется расстройствами сознания, спутанностью речи, судорогами, тремором (характерным признаком является дрожание языка, которое наблюдается примерно у 30% больных), а также параличами и парезами (особенно мышц плечевого пояса и верхних конечностей).
Миелит (встречается примерно у 10% пациентов): затрагивает спинной мозг и вызывает вялые параличи рук и ног, а при поражении двигательных ядер ствола мозга — нарушение дыхания.

Долгосрочные последствия

Полное выздоровление после неврологической формы наступает не всегда. Примерно у 10–30% (в некоторых группах до 50%) пациентов в течение года и более сохраняются отдаленные последствия:

Хронические головные боли и головокружения.
Нарушения памяти, внимания и снижения концентрации (когнитивная дисфункция).
Эмациональная нестабильность, повышенная утомляемость и стрессочувствительность.
Стойкие парезы, мышечные атрофии и нарушения координации движений.

Тяжесть заболевания и вероятность смертельного исхода зависят от подтипа вируса. При европейском подтипе летальность составляет от 0,5% до 2%, при сибирском — от 6% до 8%, а при дальневосточном подтипе может достигать 20–25% (и даже до 40%).

Причины и пути передачи

Возбудителем заболевания является вирус клещевого энцефалита. Выделяют несколько основных географических и генетических подтипов вируса:

Европейский (Западный) — распространен в Центральной и Восточной Европе. Передается главным образом клещом Ixodes ricinus. Вызывает преимущественно двухфазное заболевание с относительно менее тяжелым течением.
Сибирский — переносится преимущественно таежным клещом Ixodes persulcatus. Распространен от Урала и Сибири до европейской части. В России данный подтип вытеснил дальневосточный и встречается в 95–100% всех изолированных штаммов.
Дальневосточный — переносится клещом Ixodes persulcatus, распространен на Дальнем Востоке России и в странах Восточной Азии. Исторически связан с наиболее тяжелым течением и высокой летальностью.

Также выделяют байкальский и гималайский подтипы вируса.

Пути заражения

Трансмиссивный путь (укус клеща): Основной способ заражения. Вирус содержится в слюне инфицированного клеща и передается в первые же минуты после присасывания. Главными переносчиками служат иксодовые клещи (Ixodes ricinus и Ixodes persulcatus), а также виды родов Dermacentor и Haemaphysalis. По статистике, носителем вируса является примерно 6 клещей из 100, а вероятность заболеть при укусе зараженной особи составляет от 2% до 6%. Заразиться можно также при раздавливании клеща или расчесывании места укуса, если биологические жидкости попадают на поврежденную кожу.
Алиментарный путь (через пищу): Заражение происходит при употреблении сырого непастеризованного молока (в первую очередь козьего, а также коровьего или овечьего) и продуктов из него (например, свежего сыра), полученных от инфицированных животных. На алиментарный путь приходится от 2% до 5% всех зарегистрированных случаев, однако во время вспышек эта доля может быть значительно выше. При кипячении вирус погибает за 2–3 минуты, а пастеризация полностью его инактивирует.

Инфекция не передается от человека к человеку при обычном бытовом или половом контакте.

Диагностика

Диагностика клещевого энцефалита основана на оценке симптомов, данных эпидемиологического анамнеза (факт укуса клеща, посещение леса в эндемичном регионе, употребление сырого молока) и лабораторных исследований.

Основные методы лабораторного подтверждения:

Серологический анализ (ИФА): Основной способ подтвердить диагноз. Осуществляется поиск специфических антител классов IgM и IgG к вирусу клещевого энцефалита в сыворотке крови или спинномозговой жидкости. Антитела IgM появляются обычно со второй недели болезни или с началом неврологической фазы и свидетельствуют об острой инфекции.
Анализ спинномозговой жидкости (ликвора): При подозрении на поражение нервной системы проводится люмбальная пункция. Во второй фазе болезни в ликворе выявляется плеоцитоз (увеличение количества клеток) и повышение уровня белка, что подтверждает воспаление оболочек и ткани мозга.
Молекулярно-биологический метод (ПЦР): Используется для обнаружения РНК вируса в крови на ранней (виремической) стадии заболевания или в тканях извлеченного клеща. Во второй фазе заболевания вирус из крови и ликвора обычно исчезает, поэтому отрицательный результат ПЦР на этапе неврологических симптомов не исключает диагноз.

Врач проводит дифференциальную диагностику клещевого энцефалита с другими инфекциями, передающимися клещами (например, с системным клещевым боррелиозом — болезнью Лайма), а также с вирусно-бактериальными менингитами и энцефалитами иного происхождения.

Лечение и экстренная помощь

Специфических antiviral-препаратов с доказанной эффективностью, способных непосредственно уничтожить вирус клещевого энцефалита в организме человека, не существует. Лечение носит поддерживающий и симптоматический характер.

Поддерживающая терапия

Госпитализация: Пациенты с поражением центральной нервной системы подлежат обязательной госпитализации в стационар.
Режим: Важнейшей частью лечения является строгий постельный режим и минимизация зрительных и звуковых раздражителей.
Симптоматическое лечение: Применяются обезболивающие средства для снятия головных и мышечных болей, а также дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение растворов). Для уменьшения отека мозга и выраженного воспаления могут использоваться кортикостероиды (глюкокортикоиды).
Интенсивная терапия: В тяжелых случаях при нарушении дыхания или угнетении сознания требуется переподключение пациента к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и проведение комплексной реанимационной помощи.

Различия в подходах к экстренной иммунопрофилактике

Относительно применения специфических иммуноглобулинов в первые дни после укуса клеща в мировой практике существуют существенные различия:

В Российской Федерации: Согласно национальным стандартам, невакцинированным людям в течение 72 часов после укуса клеща (а при высоком риске заражения — и вакцинированным) внутримышечно вводится специфический донорский иммуноглобулин против клещевого энцефалита.
В странах Западной Европы (ЕС): Препараты специфического иммуноглобулина для экстренной профилактики были изъяты с рынка в конце 1990-х годов и больше не рекомендуются. Причиной отказа стало отсутствие убедительных доказательств их клинической эффективности в контролируемых испытаниях, а также возможные риски гипериммунных реакций.

Профилактика

Самым надежным способом защиты от клещевого энцефалита является вакцинация.

Вакцинопрофилактика

Вакцинация формирует стойкий иммунитет к вирусу. Курс активной иммунизации состоит из трех прививок:

Первая доза вводится в выбранный день (предпочтительно осенью или зимой).
Вторая доза — через 1–3 месяца (или через 14 дней при экстренной схеме).
Третья доза — через 5–12 месяцев после второй.

Для поддержания защитного уровня антител ревакцинация проводится каждые 3–5 лет (в Швейцарии рекомендуемый интервал между ревакцинациями составляет 10 лет). Современные вакцины эффективны в 99% случаев и обеспечивают перекрестную защиту от всех основных подтипов вируса.

Неспецифическая профилактика

Чтобы уменьшить риск укуса клеща и заражения алиментарным путем, следует выполнять следующие рекомендации:

Надевать светлую, закрытую одежду при посещении леса или парка (длинные рукава, плотно прилегающие манжеты, брюки, заправленные в носки).
Использовать специальную защитную одежду (противоэнцефалитные костюмы) и репелленты с ДЭТА или перметрином, нанося их на одежду.
Двигаться по центру троп, избегая контакта с высокой травой и кустарниками.
Регулярно осматривать одежду и открытые участки кожи во время прогулки и сразу после возвращения из леса.
Употреблять в пищу только пастеризованное или кипяченое молоко и молочные продукты.

При обнаружении присосавшегося клеща его следует аккуратно и как можно скорее удалить пинцетом или нитяной петлей раскачивающе-выкручивающими движениями, избегая раздавливания брюшка. Место укуса необходимо обработать антисептиком (спиртом, раствором йода или хлоргексидином).

Когда обращаться к врачу

Обратиться за медицинской помощью следует в следующих ситуациях:

При обнаружении присосавшегося клеща — для его безопасного извлечения и получения рекомендаций по наблюдению.
При появлении симптомов после укуса или посещения леса (в течение 1–4 недель) — подъем температуры тела, сильная головная боль, слабость, тошнота, боль в мышцах.
При ухудшении самочувствия после употребления сырого молока в эндемичном районе.
Срочная медицинская помощь необходима при появлении тревожных неврологических признаков:

Невозможность наклонить голову вперед (ригидность затылочных мышц).
Спутанность сознания, бред, нарушения речи.
Судороги, тремор рук или языка.
Мышечная слабость в конечностях, парезы или параличи.

Поскольку клещевой энцефалит способен вызывать тяжелые поражения нервной системы, своевременное обращение к врачу имеет решающее значение для предотвращения опасных осложнений.

Клещевой энцефалит: симптомы, причины, лечение и профилактика