Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Что это такое и основные типы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — это состояние, при котором часть желудка или других органов брюшной полости смещается в грудную клетку (средостение) через расширенное естественное отверстие в диафрагме. Диафрагма представляет собой плоскую мышцу, разделяющую грудную и брюшную полости. В норме через специальный проход в этой мышце проходит пищевод, соединяющийся с желудком сразу под диафрагмой.

Когда связки и мышцы вокруг этого отверстия ослабевают или давление в брюшной полости возрастает, часть желудка начинает подниматься выше диафрагмы. Это нарушает нормальную работу нижнего пищеводного сфинктера — запирательного клапана, удерживающего содержимое желудка.

В зависимости от анатомического механизма и клинических особенностей выделяют два основных типа грыж:

• Скользящая грыжа (аксиальная, I тип): Наиболее распространенный вариант, составляющий от 85% до 95% всех случаев. При этом типе зона перехода пищевода в желудок (кардиальный отдел) смещается вверх через диафрагмальное отверстие в грудную полость. Смещение часто носит подвижный характер: при изменении положения тела или снижении внутрибрюшного давления желудок может возвращаться на свое анатомическое место. Главное клиническое значение скользящей грыжи заключается в провоцировании обратного заброса кислого желудочного сока в пищевод (рефлюкса).
• Параэзофагеальная грыжа (катящаяся, II тип): Более редкий вариант, встречающийся примерно в 5% случаев. При этой форме соединение пищевода и желудка остается на своем нормальном месте ниже диафрагмы, но часть желудка (обычно его дно) «прокатывается» в грудную клетку рядом с пищеводом, образуя карман. Основная опасность параэзофагеальной грыжи связано не столько с рефлюксом, сколько с риском механических осложнений, таких как ущемление органа или заворот желудка.

Также встречаются смешанные формы (III тип), сочетающие признаки скользящей и параэзофагеальной грыжи, и сложные варианты (IV тип), при которых в грудную клетку вместе с желудком смещаются другие органы брюшной полости (селезенка, кишечник или поджелудочная железа).

Симптомы и возможные проявления

Во многих случаях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при обследовании. Когда симптомы возникают, они чаще всего связаны с забросом кислоты в пищевод либо с механическим давлением смещенного органа на окружающие ткани.

К наиболее характерным проявлениям относятся:

• Изжога: чувство жжения за грудиной, которое возникает или усиливается после еды, при наклонах туловища, физической нагрузке или в положении лежа. Изжога нередко беспокоит в ночное время, что объясняется изменением тонуса нервной системы и расслаблением сфинктера.
• Отрыжка: скопление воздуха и кислоты в смещенной части желудка вызывает частую отрыжку с кислым или горьким привкусом во рту, которая приносит временное облегчение.
• Боли в груди и эпигастрии: тупые или жгучие боли за грудиной, которые могут отдавать в область сердца, левое плечо, лопатку или между лопатками. Из-за этого симптома болезнь нередко путают с сердечно-сосудистыми патологиями, например стенокардией.
• Затруднение глотания (дисфагия): ощущение, что пища «застревает» в нижней части пищевода или грудной клетке.
• Внепищеводные и респираторные симптомы: постоянный заброс кислоты вызывает раздражение дыхательных путей и гортани, что проявляется осиплостью голоса, сухим кашлем или приступами удушья во время сна.
• Чувство тяжести и переполнения: появляется сразу после приема пищи, особенно если порция была большой.
• Ощущение кома в горле и повышенное слюноотделение: возникают в ответ на раздражение слизистой оболочки пищевода.

При параэзофагеальных грыжах изжога может отсутствовать, но пациентов часто беспокоят боль и давление в груди после еды, а при развитии осложнений — сильная боль и невозможность срыгнуть или проглотить пищу.

Причины и факторы риска

Основной причиной развития грыжи является сочетание ослабления мышечно-связочного аппарата диафрагмы и регулярного или резкого повышения внутрибрюшного давления.

К факторам риска относятся:

• Возраст старше 50 лет: с возрастом ткани теряют эластичность, а мышцы диафрагмы слабеют, что повышает вероятность смещения органов.
• Избыточная масса тела и ожирение: лишний жир в брюшной полости создает постоянное давление на желудок, буквально выталкивая его вверх.
• Повышение внутрибрюшного давления: постоянный сильный кашель, подъем тяжестей, натуживание при запорах, частая рвота или сильное чихание.
• Беременность: росту матки сопутствует естественное увеличение давления внутри живота.
• Травмы и операции: повреждения диафрагмы в результате травм груди или живота, а также последствия хирургических вмешательств.
• Наследственность: врожденная слабость соединительной ткани предрасполагает к образованию грыж различной локализации.
• Курение: снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера и негативно влияет на состояние тканей.
• Изменения осанки: изгибы позвоночника (например, сколиоз).

Как обычно проводится диагностика

Диагностика направлена на подтверждение факта смещения желудка, определение типа и размеров грыжи, а также на выявление сопутствующих воспалительных изменений слизистой оболочки.

Для этого используются следующие методы:

• Рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастированием (с барием): пациент принимает раствор бария, который подсвечивает контуры пищеварительного тракта. Исследование позволяет увидеть точное положение органов, оценить размер грыжевого мешка и зафиксировать смещение желудка при изменении положения тела.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС / эндоскопия): осмотр слизистой оболочки пищевода и желудка изнутри с помощью гибкого зонда с камерой. Позволяет выявить воспаление (эзофагит), эрозии, язвы или пищевод Барретта.
• Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: применяется для уточнений анатомических деталей, оценки больших грыж и своевременного обнаружения тяжелых осложнений, таких как заворот желудка.
• Манометрия пищевода высокого разрешения: оценивает сократительную способность мышц пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера.
• Суточная pH-метрия пищевода: позволяет количественно измерить частоту и продолжительность эпизодов заброса соляной кислоты в пищевод.

Варианты помощи и лечение

Тактика лечения зависит от типа грыжи, выраженности симптомов и наличия осложнений. Небольшие скользящие грыжи без симптомов обычно не требуют специфической терапии и нуждаются только в наблюдении.

Консервативное лечение

Направлено на уменьшение проявлений рефлюкса и предотвращение повреждения слизистой оболочки пищевода:

• Медикаментозные средства: врачи назначают препараты, снижающие кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы или блокаторы H2-рецепторов), а также антациды и прокинетики для улучшения моторики.
• Коррекция питания: рекомендуется дробный прием пищи небольшими порциями (4–5 раз в день). Из рациона исключают продукты, стимулирующие выработку кислоты или расслабляющие сфинктер (жирное, острое, шоколад, кофе, алкоголь, газированные напитки).
• Изменение образа жизни: отказ от еды за 2–3 часа до сна, приподнимание изголовья кровати на 10–15 см, снижение веса, отказ от курения и от ношения тугой одежды, сдавливающей живот.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство требуется при неэффективности медикаментозной терапии, сохраняющихся тяжелых симптомах, развитии осложнений (язвы, кровотечения, сужение пищевода) или при параэзофагеальных грыжах из-за высокого риска их ущемления.

Основные варианты операций:

• Фундопликация (по Ниссену или Тупе): верхнюю часть желудка оборачивают вокруг нижнего отдела пищевода, создавая манжету, которая укрепляет сфинктер и препятствует обратному забросу кислоты.
• Гастропексия: фиксация желудка в нормальном анатомическом положении к передней брюшной стенке или диафрагме.
• Хиатопластика: ушивание и укрепление расширенного пищеводного отверстия диафрагмы.

Современные операции чаще всего проводятся лапароскопически — через небольшие проколы, что сокращает период восстановления.

Когда обращаться к врачу и неотложная помощь

Консультация гастроэнтеролога или терапевта необходима при регулярной изжоге, отрыжке, болях в груди или затруднениях при глотании.

Признаки, требующие экстренной медицинской помощи:

• Острая, нестерпимая боль в груди или верхней части живота.
• Признаки ущемления грыжи: резкая боль, невозможность проглотить даже воду, тщетные позывы к рвоте.
• Симптомы кровотечения: рвота с кровью или содержимым цвета «кофейной гущи», черный дегтеобразный стул, выраженная внезапная слабость и бледность.
• Сильная одышка и чувство нехватки воздуха.

Профилактика

Снизить риск развития грыжи и ее рецидивов помогают следующие меры:

• Поддержание здоровой массы тела.
• Избегание подъема чрезмерных тяжестей и резких нагрузок на брюшной пресс.
• Своевременное лечение заболеваний, вызывающих хронический кашел или запоры.
• Включение в рацион достаточного количества клетчатки для нормализации стула.
• Отказ от курения и от привычки ложиться сразу после еды.