Гистерэктомия: виды операции, показания, риски и восстановление

Что такое гистерэктомия

Гистерэктомия (от греческих слов hystera — матка и ektome — удаление) — это хирургическая операция по удалению матки. Это одно из самых распространенных гинекологических вмешательств. Удаление матки приводит к невозвратному прекращению менструаций и полной утрате детородной (репродуктивной) функции. По этой причине в современной медицинской практике гистерэктомию стараются проводить по строгим показаниям, когда консервативные (лекарственные) или органсберегающие хирургические методы лечения не дали результата либо невозможны.

В зависимости от объема хирургического вмешательства выделяют следующие формы операции:

• Субтотальная гистерэктомия (ампутация матки): удаляется только тело матки, а шейка матки остается сохраненной.
• Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки): матка удаляется полностью вместе с шейкой.
• Гистеросальпингоовариэктомия: удаление матки проводится одновременно с придаточными структурами — маточными трубами и яичниками (одностороннее или двухстороннее удаление).
• Радикальная гистерэктомия: наиболее объемное вмешательство, при котором вместе с маткой и шейкой удаляют верхнюю треть влагалища, околоматочную клетчатку (параметрий) и регионарные лимфатические узлы. Обычно применяется при злокачественных опухолях.

Показания к проведению операции

Гистерэктомию назначают при тяжелых заболеваниях женской репродуктивной системы, существенно снижающих качество жизни или представляющих угрозу для здоровья. К основным показаниям относятся:

• Миома матки: доброкачественные опухолевые узлы из гладкомышечной ткани, вызывающие сильные боли, чувство давления в тазу и обильные маточные кровотечения.
• Эндометриоз и аденомиоз: патологические состояния, при которых ткань, аналогичная внутренней оболочке матки (эндометрию), прорастает в мышечную стенку матки (аденомиоз) или за её пределы, приводя к хроническому болевому синдрому.
• Аномальные маточные кровотечения (меноррагия): длительные и обильные кровотечения, не поддающиеся гормональной или иной консервативной терапии.
• Опущение и выпадение матки (пролапс): ослабление связочного аппарата и мышц тазового дна, при котором матка смещается вниз во влагалище или выходит за его пределы.
• Онкологические заболевания: рак тела матки, шейки матки, яичников или предраковые состояния эндометрия.
• Осложнения беременности и родов: экстренные состояния, такие как тяжелое врастание плаценты, предлежание плаценты или неконтролируемое послеродовое кровотечение.
• Профилактика рака: проведение операции пациентам с высокой семейной отягощенностью или генетическими мутациями (например, BRCA1 или BRCA2).
• Хирургический транс-переход: выполнение операции для трансгендерных мужчин в рамках программы смены пола.

Способы хирургического доступа

Выбор метода проведения гистерэктомии зависит от размера матки, диагноза, наличия спаек, общего состояния здоровья и опыта хирурга:

• Абдоминальная гистерэктомия (открытая лапаротомия): оперативный доступ осуществляется через разрез на передней брюшной стенке (часто поперечный разрез над лобковой костью — разрез по Пфанненштилю). Этот метод обеспечивает максимальный обзор брюшной полости, но требует длительного периода восстановления.
• Влагалищная (вагинальная) гистерэктомия: удаление органа происходит полностью через влагалище без разрезов на животе. Отличается меньшей травматичностью, низким риском осложнений и быстрым восстановлением.
• Лапароскопическая гистерэктомия: вмешательство выполняется через 3–4 небольших прокола в брюшной стенке с использованием видеокамеры (лапароскопа) и тонких хирургических инструментов. Различают тотальную лапароскопическую гистерэктомию и лапароскопически-ассистированную влагалищную гистерэктомию (LAVH).
• Роботизированная хирургия: разновидность лапароскопии, при которой движения микроинструментов управляются хирургом с помощью специальной трехмерной консоли.

Риски и возможные осложнения

Показатель краткосрочной операционной смертности при гистерэктомии по поводу доброкачественных заболеваний очень низок и составляет от 0,038% до 0,1–0,6% (менее одного случая на 1000 операций). Однако не следует путать показатель смертности с общей частотой послеоперационных осложнений. По данным медицинских исследований и рекомендациям Американской коллегии акушеров и гинекологов, различные мелкие или обратимые осложнения встречаются у 25–50% пациенток.

К возможным хирургическим и отдаленным осложнениям относятся:

• Инфекции и кровотечения: инфицирование послеоперационной раны развивается примерно в 3% случаев при открытом доступе; также возможны кровопотеря, требующая переливания крови, и образование гематом.
• Повреждение смежных органов: травматизация мочеточников, мочевого пузыря или кишечника встречается примерно в 0,9% случаев. В частности, повреждение мочеточников фиксируется с частотой от 0,2 до 1,3 случая на 1000 операций.
• Тромбоэмболические осложнения: формирование тромбов в венах нижних конечностей и риск их оторвания с закупоркой сосудов.
• Гормональные изменения и хирургическая менопауза: если в процессе операции удаляются оба яичника, происходит резкое падение уровня эстрогенов. Это вызывает симптомы «хирургической менопаузы» (приливы жара, эмоциональная лабильность, сухость слизистых), а также повышает долгосрочный риск развития остеопороза (хрупкости костей) и сердечно-сосудистых заболеваний. Сохранение яичников снижает этот риск, хотя менопауза у таких женщин может наступать в среднем на 3,7 года раньше из-за изменения местной гемодинамики.
• Отдаленные тазовые нарушения: через 10–20 лет после операции примерно в два раза возрастает риск развития стрессового недержания мочи и опущения купола влагалища.

Восстановление и жизнь после операции

Продолжительность стационарного лечения зависит от выбранного хирургического доступа. После влагалищной или лапароскопической гистерэктомии выписка обычно происходит через 1–2 дня, а при открытой лапаротомии пациентка остается в клинике от 3 до 5 дней.

В течение первых 6 недель после операции категорически запрещается вводить что-либо во влагалище (использовать гигиенические тампоны, проводить спринцевания, вступать в половые контакты с проникновением). Также рекомендуется избегать подъема тяжестей и интенсивных физических нагрузок. Полное восстановление работоспособности занимает от 3–4 недель при минимально инвазивных методах до 6–8 недель при открытых операциях.

Удаление матки не прекращает сексуальную жизнь. Большинство женщин после лечения доброкачественных заболеваний сообщают об улучшении качества интимных отношений за счет избавления от хронических тазовых болей и обильных кровотечений. В случаях, когда яичники были удалены до наступления естественного климакса, врачом может быть рекомендована заместительная гормональная терапия (ЗГТ) для восполнения дефицита эстрогенов.

Альтернативы хирургическому удалению матки

Поскольку гистерэктомия приводит к необратимой утрате фертильности (способности к зачатию), перед принятием решения об операции рассматриваются менее инвазивные варианты лечения:

• Внутриматочные системы с левоноргестрелом: гормональные спирали, высвобождающие прогестин локально, эффективно снижают объем кровопотери при меноррагии и миомах.
• Абляция эндометрия: процедура разрушения внутреннего слоя матки с помощью высокой температуры или радиочастотной энергии, помогающая остановить кровотечения.
• Миомэктомия: хирургическое удаление исключительно миоматозных узлов (лапароскопически, гистероскопически или через разрез) с сохранением тела матки.
• Эмболизация маточных артерий (ЭМА): малоинвазивная процедура, при которой через катетер в маточные артерии вводятся микросферы, перекрывающие кровоток к миоме и вызывающие её уменьшение.
• Фокусированный ультразвук под контролем МРТ: бескровное разрушение узлов миомы нагреванием.

Когда необходимо срочно обратиться к врачу

После выписки из стационара пациентке следует внимательно следить за своим состоянием. Немедленная медицинская помощь требуется при появлении следующих симптомов:

• Повышение температуры тела (лихорадка) и стойкий озноб.
• Сильная, нарастающая боль в животе, которая не купируется назначенными анальгетиками.
• Обильное влагалищное кровотечение (превышающее по объему обычную менструацию).
• Появление выделений с резким неприятным запахом из влагалища или из области операционной раны.
• Краснота, отёк, расхождение краев или гнойные выделения в области хирургического шва.
• Непрекращающаяся тошнота или многократная рвота.
• Боль, отёк или покраснение в области икроножных мышц (признаки возможного тромбоза венозных сосудов).