Что такое гиперпаратиреоз

Гиперпаратиреоз — это эндокринное заболевание, при котором паращитовидные (околощитовидные) железы вырабатывают избыточное количество паратгормона (ПТГ). Паращитовидные железы — это небольшие органы размером с чечевичное или рисовое зерно, которые обычно располагаются на задней поверхности щитовидной железы. Основная задача паратгормона — поддержание строго определенной концентрации кальция и фосфора в сыворотке крови.

Когда уровень паратгормона становится патологически высоким, организм начинает интенсивно извлекать кальций из костной ткани и выводить его в кровяное русло. Это приводит к развитию гиперкальциемии — стойкому повышению уровня кальция в крови. Одновременно с этим снижается уровень фосфатов (гипофосфатемия) и возрастает выделение кальция с мочой (гиперкальциурия). Длительное нарушение кальциево-фосфорного обмена негативно влияет на состояние скелета, почек, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и нервной систем.

Формы и классификация заболевания

В зависимости от причины и механизма развития выделяют три основные формы гиперпаратиреоза:

Первичный гиперпаратиреоз: возникает из-за непосредственного поражения самих паращитовидных желёз, при котором ткань железы начинает автономно продуцировать избыток гормона независимо от уровня кальция в крови.
Вторичный гиперпаратиреоз: является компенсаторной реакцией здоровых желёз на длительно сохраняющийся низкий уровень кальция в крови (гипокальциемию) или высокий уровень фосфора. Чаще всего развивается при хронической почечной недостаточности, тяжелом дефиците витамина D или синдромах мальабсорбции (нарушении всасывания питательных веществ в кишечнике).
Третичный гиперпаратиреоз: формируется у пациентов с длительным вторичным гиперпаратиреозом, когда одна или несколько желёз трансформируются, формируют автономно функционирующую аденому и теряют способность реагировать на нормализацию уровня кальция.

В редких случаях выделяют псевдогиперпаратиреоз, при котором паратгормон или похожие на него белки вырабатываются опухолями других органов (эктопическая секреция).

Причины развития гиперпаратиреоза

Причины заболевания различаются в зависимости от его формы.

Причины первичного гиперпаратиреоза

Первичный гиперпаратиреоз развивается вследствие следующих патологических процессов в паращитовидных железах:

Солитарная (одиночная) аденома: доброкачественная опухоль одной из желёз является самой частой причиной и выявляется в 80–85% случаев (по отдельным данным — до 89%).
Множественные аденомы: доброкачественные опухоли одновременно в двух и более железах встречаются в 2–5% случаев.
Гиперплазия желёз: равномерное или узловое разрастание ткани всех четырёх паращитовидных желёз составляет от 2–6% до 12–15% случаев.
Карцинома (злокачественная опухоль) паращитовидной железы: встречается крайне редко — менее чем в 1–5% всех случаев первичного гиперпаратиреоза (по данным большинства исследований — менее 1%).

Факторами риска развития первичного гиперпаратиреоза являются ранее перенесенное облучение (лучевая терапия) области шеи, длительный прием препаратов лития или тиазидных диуретиков, а также наследственные генетические синдромы, такие как синдром множественной эндокринной неоплазии (МЭН-1 и МЭН-2A).

Причины вторичного и третичного гиперпаратиреоза

Вторичная форма возникает как адаптивный ответ организма на недостаток кальция. К основным причинам относятся:

Хронические заболевания почек, при которых нарушается превращение витамина D в его активную форму (кальцитриол) и снижается выведение фосфора.
Недостаток витамина D в организме из-за несбалансированного питания или недостаточного воздействия солнечного света.
Заболевания кишечника и состояния после операций на желудочно-кишечном тракте (бариатрические вмешательства, целиакия), приводящие к мальабсорбции кальция и жирорастворимых витаминов.

Третичный гиперпаратиреоз развивается на фоне многолетнего течения вторичной формы, чаще всего у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе.

Симптомы и клинические проявления

Около 75–80% пациентов с первичным гиперпаратиреозом на ранних стадиях не имеют выраженных специфических жалоб. Заболевание часто обнаруживается случайно при плановом биохимическом анализе крови. Однако по мере прогрессирования патологии развиваются характерные изменения со стороны различных органов и систем.

Поражение почек и мочевыделительной системы

Избыток кальция, фильтрующийся через почки, приводит к формированию камней в мочевыводящих путях (нефролитиазу) и отложению солей кальция в почечной ткани (нефрокальцинозу).

Симптомы: частое и обильное мочеиспускание (полиурия), постоянная сильная жажда (полидипсия), боли в поясничной области, приступы почечной колики, постепенное снижение выделительной функции почек.

Изменения в костной системе и мышцах

Постоянное вымывание минералов из скелета приводит к паратиреоидной остеодистрофии, снижению плотности костей (остеопении и остеопорозу).

Симптомы: ноющие боли в костях, суставах и мышцах, мышечная слабость (мышечная гипотония), изменения осанки, частые переломы костей при незначительных травмах (патологические переломы). В тяжелых случаях развиваются специфические костные дефекты — так называемые «коричневые опухоли» (фиброзно-кистозный остит).

Расстройства пищеварительной системы

Высокий уровень кальция влияет на тонус гладкой мускулатуры и секрецию органов ЖКТ.

Симптомы: тошнота, рвота, потеря аппетита (анорексия), стойкие запоры, боли в животе. Возможно развитие гиперацидного состояния с формированием пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а также образование камней в желчном пузыре и протоках поджелудочной железы (калькулезный панкреатит).

Нарушения со стороны нервной системы и психики

Снижение внутриклеточного кальция и изменение мембранного потенциала нервных клеток вызывают психоневрологическую симптоматику.

Симптомы: повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, апатия, депрессивные состояния, тревожность, расстройства памяти и внимания, снизившийся реальный контроль поведения. В тяжелых случаях возможны психозы, спутанность сознания, ступор.

Сердечно-сосудистые проявления

Избыточный кальций способствует повышению сосудистого тонуса и кальцинозу мягких тканей.

Симптомы: стойкое повышение артериального давления (артериальная гипертензия), нарушения сердечного ритма (укорочение интервала QT на электрокардиограмме), кальциноз клапанов сердца и кровеносных сосудов, гипертрофия левого желудочка.

Диагностика гиперпаратиреоза

Диагностика заболевания базируется на лабораторных тестах и визуализирующих методах исследования.

Лабораторные исследования

Лабораторная панель является решающим шагом в установлении диагноза и дифференциации форм гиперпаратиреоза:

Анализ крови на паратгормон: определение уровня целостного (биологически активного) паратгормона. Повышенный или неадекватно высокий нормальный уровень ПТГ на фоне гиперкальциемии подтверждает первичный гиперпаратиреоз.
Общий и ионизированный кальций сыворотки крови: определение повышенной (при первичном и третичном) или пониженной/нормальной (при вторичном) концентрации кальция.
Сывороточный фосфор: оценка уровня фосфатов (обычно снижен при первичном и повышен при вторичном/третичном гиперпаратиреозе из-за почечной патологии).
Суточная экскреция кальция с мочой (24-часовой сбор): помогает определить степень гиперкальциурии и отличить первичный гиперпаратиреоз от редкого генетического заболевания — семейной доброкачественной гипокальциурической гиперкальциемии.
Уровень 25(OH) витамина D и щелочной фосфатазы: для оценки костного обмена и исключения гиповитаминоза D.
Оценка функции почек: измерение уровня креатинина и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Инструментальная и лучевая диагностика

После лабораторного подтверждения диагноза проводятся топические исследования для поиска измененной паращитовидной железы:

Ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи: позволяет визуализировать увеличенные паращитовидные железы и оценить их структуру.
Сцинтиграфия с технецием-99m (Sestamibi) или ПЭТ-КТ с 18F-холином: радиоизотопное исследование, обладающее высокой точностью в выявлении аденом, в том числе расположенных атипично (эктопически, например, в средостении).
Компьютерная томография (КТ) или МРТ шеи и грудной клетки: применяется при неинформативности УЗИ и сцинтиграфии.
Денситометрия (ДЭРА / DEXA): измерение минеральной плотности костей в области поясничного отдела позвоночника, шейки бедра и лучевой кости для оценки степени остеопороза.
УЗИ или КТ почек: для обнаружения конкрементов (камней) и кальцификатов.

Лечение и варианты помощи

Тактика лечения зависит от формы гиперпаратиреоза, наличия симптомов и уровня кальция в крови.

Хирургическое лечение (Паратиреоидэктомия)

Оперативное удаление пораженной паращитовидной железы (или нескольких желёз) — единственный радикальный метод лечения первичного и третичного гиперпаратиреоза. Эффективность операции в специализированных центрах достигает 95–98%.

Показаниями к хирургическому лечению при бессимптомном первичном гиперпаратиреозе являются:

Повышение уровня кальция в крови более чем на 0,25 ммоль/л (1,0 мг/дл) выше верхней границы нормы.
Снижение клиренса креатинина или СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м².
Снижение минеральной плотности кости (T-критерий менее −2,5 по данным денситометрии).
Суточная экскреция кальция с мочой более 250–400 мг/сутки или наличие камней в почках по данным визуализации.
Возраст пациента младше 50 лет.

Хирургическое вмешательство может выполняться как традиционным доступом, так и с использованием малоинвазивных методик. При удалении всех желёз для предотвращения стойкого гипопаратиреоза часть ткани одной из желёз может аутотрансплантироваться в мышцу предплечья или шеи.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение применяется при невозможности проведения операции, в качестве подготовки к ней или при вторичном гиперпаратиреозе:

Кальцимиметики (например, цинакальцет): препараты, повышающие чувствительность кальций-чувствительных рецепторов паращитовидных желёз к кальцию, что приводит к снижению секреции паратгормона и нормализации уровня кальция в крови.
Бисфосфонаты (алендронат, ризедронат): лекарственные средства, замедляющие разрушение костной ткани остеокластами и способствующие сохранению плотности костей.
Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен): могут применяться у женщин в постменопаузе для снижения уровня кальция и защиты костей.
Препараты витамина D и фосфат-биндеры: активно используются при вторичном гиперпаратиреозе на фоне болезней почек для коррекции уровня фосфора и кальция.

Когда необходимо обратиться к врачу

Консультация врача-эндокринолога необходима при выявления повышенного уровня кальция в биохимическом анализе крови, при частых почечных коликах, необъяснимой мышечной слабости, патологических переломах или суставных болях.

Признаки гиперкальциемического криза (неотложная помощь)

Гиперкальциемический криз — это тяжелое, угрожающее жизни осложнение, развивающееся при резком подъеме уровня кальция в крови (обычно выше 3,5 ммоль/л или 14 мг/дл).

При появлении следующих симптомов требуется немедленный вызов скорой медицинской помощи и экстренная госпитализация:

Неукротимая рвота, тошнота и невозможность пить жидкость.
Мучительные, нарастающие боли в животе и пояснице.
Резкая обезвоженность (сухость кожи и слизистых оболочек, западение глазных яблок).
Нарастающая резкая мышечная слабость, полная невозможность самостоятельно передвигаться.
Спутанность сознания, психомоторное возбуждение, галлюцинации, выраженная заторможенность или потеря сознания.
Выраженное нарушение сердечного ритма, резкие скачки или падение артериального давления.

В стационаре экстренная помощь включает интенсивную внутривенную инфузионную терапию (введение большого объема физиологического раствора), форсированный диурез, применение кальцимиметиков, бисфосфонатов, а при необходимости — проведение гемодиализа.

Профилактика и динамическое наблюдение

Специфической профилактики первичного гиперпаратиреоза не существует. Для предотвращения вторичной формы заболевания рекомендуются:

Своевременное лечение хронических заболеваний почек и органов ЖКТ.
Поддержание адекватного уровня витамина D и кальция в организме под контролем лабораторных анализов.
Достаточная инсоляция и сбалансированное питание.

Пациентам с мягкой или бессимптомной формой первичного гиперпаратиреоза, которым не показано хирургическое лечение, необходимо регулярное динамическое наблюдение: каждые 6 месяцев — контроль уровня кальция в крови, ежегодно — оценка функции почек (креатинин, СКФ) и проверка плотности костной ткани (денситометрия) 1 раз в 1–2 года.

Гиперпаратиреоз: причинно-следственные связи, симптомы, диагностика и лечение