Что такое гиперлипидемия

Гиперлипидемия (также называемая дислипидемией или гиперлипопротеинемией) — это лабораторный термин и объединяющее наименование группы метаболических нарушений, при которых в сыворотке крови наблюдается аномально высокий уровень жировых веществ (липидов) и/или транспортирующих их липопротеинов. К основным липидным фракциям плазмы относятся холестерин, триглицериды и фосфолипиды.

Поскольку жиры не способны растворяться в водной среде плазмы крови, они переносятся по сосудистому руслу внутри специальных сферических частиц — липопротеинов. Каждая такая белково-липидная капсула состоит из гидрофобного ядра (содержащего триглицериды и эфиры холестерина) и гидрофильной оболочки из фосфолипидов и специфических белков — аполипопротеинов. Плотность и биологические свойства липопротеинов зависят от их размера, состава и белковых маркеров. В организме выделяют пять основных классов липопротеинов:

Хиломикроны: самые крупные частицы с низкой плотностью, образующиеся в кишечнике и транспортирующие экзогенные (поступающие с пищей) жиры;
Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП): синтезируются печенью и переносят эндогенные триглицериды;
Липопротеины промежуточной плотности (ЛППП): образуются в процессе метаболизма и расщепления ЛПОНП;
Липопротеины низкой плотности (ЛПНП): содержат наибольшее количество холестерина и обеспечивают его доставку к периферическим тканям;
Липопротеины высокой плотности (ЛПВП): обеспечивают обратный транспорт избытка холестерина из тканей и сосудистой стенки обратно в печень.

В нормальных физиологических условиях липиды необходимы организму: они участвуют в построении клеточных мембран, синтезе стероидных и половых гормонов, витамина D и желчных кислот. Однако стойкое повышение уровня «плохого» холестерина (ЛПНП) и триглицеридов признано ключевым модифицируемым фактором риска развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта и облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Кроме того, экстремально высокие уровни триглицеридов в крови способны спровоцировать возникновение острого панкреатита.

Для систематизации нарушений липидного обмена Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла классификацию Фредриксона, основанную на исследовании профиля липопротеинов методом электрофореза или ультрацентрифугирования:

Тип I (гиперхиломикронемия): редкая форма, обусловленная дефицитом фермента липопротеинлипазы (ЛПЛ) или белка-активатора апоC-II. Характеризуется изолированным повышением уровня хиломикронов и триглицеридов. Не приводит к преждевременному атеросклерозу, но создает высокий риск панкреатита;
Тип IIa (семейная гиперхолестеринемия): сопровождается изолированным повышением уровня ЛПНП и общего холестерина при нормальных триглицеридах;
Тип IIb (комбинированная гиперлипидемия): наиболее распространенный тип, при котором одновременно повышены уровни ЛПНП, ЛПОНП, холестерина и триглицеридов;
Тип III (дис-бета-липопротеинемия): вызвана накоплением остаточных компонентов хиломикронов и ЛППП (часто ассоциирована с генотипом ApoE E2/E2);
Тип IV (эндогенная гипертриглицеридемия): характеризуется изолированным повышением уровня ЛПОНП и триглицеридов;
Тип V (смешанная гиперлипидемия): сопровождается одновременным повышением уровня хиломикронов и ЛПОНП.

Проявления и причины

В подавляющем большинстве случаев сама по себе гиперлипидемия протекает абсолютно бессимптомно и обнаруживается случайно при плановом анализе крови. Однако при длительном течении или тяжелых наследственных формах отложения липидов в тканях могут вызывать характерные внешние физикальные признаки:

Ксантомы: желтоватые жировые бляшки, узелки или папулы в коже и подкожной клетчатке. Различают плоские, эруптивные (узловатые высыпания на ягодицах и конечностях), сухожильные (на ахилловых сухожилиях и разгибателях кисти) и ладонные ксантомы;
Ксантелазмы: плоские желтоватые липидные отложения на кожи век и во внутреннем угле глазницы;
Роговичная дуга (дуга роговицы): белесоватое или сероватое кольцевидное отложение липидов по периферии роговицы глаза (у молодых пациентов обозначается как arcus juvenilis, у пожилых — arcus senilis);
Липемия сетчатки (lipemia retinalis): офтальмологический признак при экстремальном подъеме триглицеридов, когда сосуды глазного дна приобретают молочно-белый оттенок;
Гепатоспленомегалия: увеличение размеров печени и селезенки из-за накопления жировых частиц в клетках ретикулоэндотелиальной системы при I и V типах гиперлипидемии.

По этиологическому принципу все формы гиперлипидемии делят на две основные категории:

Первичная (генетическая) гиперлипидемия

Обусловлена врожденными дефектами генов, регулирующих синтез, рецепторный захват или ферментативный расщепление липопротеинов. Например, мутации в гене рецептора ЛПНП (на 19-й хромосоме), генах ApoB, ApoE, LPL или ApoC-II приводят к развитию семейной гиперхолестеринемии или семейной гипертриглицеридемии. В зависимости от унаследования одной (гетерозиготная форма) или двух (гомозиготная форма) копий мутантного гена заболевание может манифестировать как во взрослом возрасте, так и в раннем детстве с быстрым прогрессированием атеросклероза.

Вторичная (приобретенная) гиперлипидемия

Развивается под воздействием внешних факторов или на фоне сопутствующих патологий:

Алиментарные факторы: избыточное потребление насыщенных жиров (красное мясо, жирные молочные продукты), трансжиров (фастфуд, кондитерские изделия), легкоусвояемых углеводов и простых сахаров;
Недостаток физической активности: гиподинамия замедляет процессы липолиза и способствует снижению уровня защитных ЛПВП;
Вредные привычки: курение сигарет повреждает эндотелий сосудов и снижает уровень ЛПВП; злоупотребление алкоголем стимулирует синтез триглицеридов в печени;
Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа, метаболический синдром, гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы), хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром, заболевания печени и холестаз, подагра и гиперурикемия;
Прием лекарственных препаратов: тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы, пероральные эстрогены и оральные контрацептивы, кортикостероиды;
Физиологические состояния: период беременности и менопауза у женщин сопровождаются естественными сдвигами липидного профиля.

Диагностика

Лабораторным стандартом выявления дислипидемии служит анализ крови на липидный профиль (липидограмму). Забор крови проводится строго натощак после 12-часового периода голодания. Диагностический комплекс включает следующие показатели:

Общий холестерин: суммарный уровень всех фракций холестерина в крови. Значение выше 5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или 240 мг/дл расценивается как отклонение от нормы;
Холестерин ЛПНП: ключевая атерогенная фракция. Пороговым значением считается уровень более 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или 160 мг/дл;
Холестерин ЛПВП: антиатерогенная фракция. Снижение показателя менее 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и менее 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин свидетельствует о повышенном риске атеросклероза;
Триглицериды: уровень выше 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) указывает на гипертриглицеридемию, а значения более 5,0–5,6 ммоль/л (500 мг/дл) несут угрозу острого панкреатита.

При уровне триглицеридов менее 4,5 ммоль/л (400 мг/дл) концентрацию ЛПНП в лабораторной практике часто рассчитывают по формуле Фридвальда:

`ЛПНП = Общий холестерин - ЛПВП - (Триглицериды / 5)` (при расчете в мг/дл).

Для уточнения типа гиперлипопротеинемии по системе Фредриксона применяют электрофорез липопротеинов или ультрацентрифугирование плазмы.

Стратификация индивидуального сердечно-сосудистого риска проводится с использованием специализированных шкалирующих моделей и калькуляторов (например, Framingham Risk Score, ACC/AHA ASCVD Risk Estimator, Reynolds Risk Score). Данные системы учитывают комплекс параметров: возраст, пол, индекс массы тела, уровень артериального давления, факт курения, наличие сахарного диабета, семейный анамнез ранних инфарктов, а также дополнительные маркеры — высокочувствительный C-реактивный белок, индекс коронарного кальция и лодыжечно-плечевой индекс.

Скрининговое исследование липидного профиля рекомендуется проходить всем взрослым людям начиная с 20 лет с периодичностью один раз в 4–6 лет. При наличии семейной предрасположенности, ожирения, сахарного диабета или установленных сердечно-сосудистых заболеваний липидограмму контролируют чаще.

Варианты помощи и лечение

Терапевтическая стратегия при гиперлипидемии всегда носит комплексный характер и начинается с немедикаментозных мероприятий.

Немедикаментозное лечение и образ жизни

Диетотерапия: базовым подходом является специальная диета (например, диета TLC — Therapeutic Lifestyle Changes). Она предусматривает ограничение общего количества жиров до менее чем 30% от суточной калорийности, сокращение доли saturated (насыщенных) жиров до менее 7–10% и минимизацию трансжиров. Потребление пищевого холестерина ограничивается до 300 мг в сутки. Рекомендуется увеличить количество пищевых волокон (более 20–25 г в сутки, включая не менее 6 г растворимой клетчатки) за счет цельнозерновых продуктов, бобовых, овощей и фруктов. В рацион вводят ненасыщенные жирные кислоты (оливковое масло, орехи) и растительные стеролы;
Снижение массы тела: коррекция избыточного веса даже на 2–3 кг способствует существенному улучшению показателей липидного спектра;
Физическая активность: регулярные аэробные нагрузки (быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде) не менее 30 минут ежедневно (или от 180 минут в неделю) повышают уровень ЛПВП и снижают триглицериды;
Отказ от курения и ограничение алкоголя.

Медикаментозная терапия

Если изменения образа жизни не позволяют достичь целевых показателей липидов, врачом назначается фармакотерапия. Препараты подбираются с учетом преобладающего нарушения плазменных липидов и механизма их действия:

Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы): ловастатин, аторвастатин, флувастатин, правастатин, симвастатин, розувастатин, питавастатин. Механизм действия основан на конкурентном ингибировании фермента ГМГ-КоА-редуктазы, что блокирует начальный этап синтеза мевалоната и холестерина в печени. В ответ гепатоциты увеличивают экспрессию рецепторов ЛПНП на своей поверхности, за счет чего из кровотока активно удаляется «плохой» холестерин. Основные побочные эффекты включают повышение уровня трансаминаз (печеночных ферментов) и миопатию;
Фибраты (производные фиброевой кислоты): фенофибрат, гемфиброзил, безафибрат, пемафибрат, клофибрат. Препараты этой группы активируют ядерные α-рецепторы, активируемые пероксисомным пролифератором (PPAR-α). Это стимулирует липолиз триглицеридов в жировой и мышечной тканях, снижает продукцию свободного жира и ЛПОНП в печени и повышает уровень ЛПВП. Фибраты являются средствами первой линии при выраженной гипертриглицеридемии. Возможные побочные явления — расстройства ЖКТ, кожная сыпь, повышение трансаминаз, миопатия и повышение риска желчнокаменной болезни (из-за секреции холестерина в желчь). Важно: совместный прием статинов и фибратов значительно повышает риск тяжелого поражения скелетных мышц (миопатии и рабдомиолиза), поэтому такая комбинация проводится строго под медицинским контролем;
Селективные ингибиторы всасывания холестерина в кишечнике (эзетимиб): блокируют белок-транспортер NPC1L1 в энтероцитах тонкой кишки, избирательно снижая всасывание холестерина, поступающего с пищей и желчью, что приводит к снижению уровня ЛПНП в крови;
Ингибиторы PCSK9: моноклональные антитела алирокумаб и эволокумаб. Фермент PCSK9 в норме связывается с рецепторами ЛПНП на гепатоцитах и направляет их на лизосомальную деградацию. Ингибирование этого фермента моноклональными антителами предотвращает разрушение рецепторов, увеличивая их количество на мембране клеток печени и ускоряя клиренс ЛПНП из русла крови;
Секвестранты желчных кислот: колестипол, холестирамин, колесевелам. Связывают желчные кислоты в просвете кишечника и усиливают их выведение с калом. В ответ печень начинает интенсивно расходовать эндогенный холестерин для синтеза новых желчных кислот, снижая уровень ЛПНП в плазме. Побочные эффекты ограничены ЖКТ (вздутие, метеоризм, диарея);
Препараты никотиновой кислоты (ниацин, витамин B3): в высоких терапевтических дозах угнетают липолиз в жировой ткани, уменьшают поступление свободных жирных кислот в печень и синтез ТГ и ЛПОНП, а также существенно повышают уровень ЛПВП. Характерный побочный эффект — вазодилатация и гиперемия (приливы жара к коже), опосредованные простагландинами;
Препараты омега-3 жирных кислот: высокоочищенные этиловые эфиры омега-3 жирных кислот и икосапент этил используются для эффективного снижения концентрации триглицеридов в плазме крови;
Ингибиторы микросомального белка-переносчика триглицеридов (MTP): ломитапид напрямую связывается с MTP в печени и кишечнике, блокируя сборку и секрецию ЛПОНП и хиломикронов. Применяется при тяжелой гомозиготной семейной гиперхолестеринемии;
Инновационные препараты направленного действия: малые интерферирующие РНК (инклисиран), моноклональные антитела к ангиопоэтин-подобному белку 3 (эвинакумаб), а также специфические антисмысловые ингибиторы (олезарсен) и пробукол.

При крайне тяжелых наследственных формах гиперлипидемии (например, при гомозиготной семейной гиперхолестеринемии), когда медикаментозная терапия недостаточно эффективна, применяется процедура экстракорпорального очищения крови — ЛПНП-аферез.

Когда обращаться к врачу и срочная помощь

Консультация терапевта, кардиолога или липидолога требуется при обнаружении отклонений в бланке липидограммы, выявлении у себя на коже ксантом или ксантелазм, а также если у близких родственников имелись случаи инфарктов, инсультов или внезапной смерти в возрасте до 50–60 лет.

Сигналы для обращения за срочной медицинской помощью

В ряде случаев гиперлипидемия приводит к остро возникшим осложнениям, требующим немедленного вызова бригады скорой помощи:

Острые боли в животе: внезапная, сильная, опоясывающая боль в верхней половине живота, сопровождающаяся тошнотой и многократной рвотой. Это классический проявленческий синдром острого панкреатита, развивающегося на фоне выраженной гипертриглицеридемии;
Симптомы острого коронарного синдрома: давящая, сжимающая или жгучая боль за грудиной, иррадиирующая в левую руку, плечо, нижнюю челюсть или под лопатку, сочетающаяся с одышкой, холодным потом и страхом смерти;
Признаки нарушения мозгового кровообращения (инсульта): внезапно возникшая асимметрия лица, слабость или онемение в руке или ноге, нарушения речи или зрения, резкое головокружение и потеря координации.

Гиперлипидемия: причины, проявления, диагностика и методы лечения