Гинекомастия

Что такое гинекомастия

Гинекомастия (от греческих слов gynē — женщина и mastos — грудь) — это доброкачественное увеличение грудных (молочных) желез у мужчин, возникающее вследствие разрастания железистой ткани или ее сочетания с жировыми отложениями. В норме у мужчин также присутствует небольшое количество ткани молочной железы, однако под воздействием определенных факторов она может гипертрофироваться.

В клинической практике различают следующие формы данного состояния:

• Истинная гинекомастия: объем груди увеличивается за счет разрастания именно железистой ткани. При пальпации под соском обнаруживается плотное или эластичное образование.
• Ложная гинекомастия (липомастия, или адипомастия): увеличение происходит исключительно из-за накопления жировой ткани в области груди, что чаще всего наблюдается у мужчин при общем избытке массы тела или ожирении.
• Смешанная гинекомастия: сочетание разрастания железистой ткани и избыточных отложений подкожно-жировой клетчатки.

Заболевание может затрагивать одну грудную железу (односторонняя гинекомастия) или обе одновременно (двусторонняя гинекомастия). Сама по себе гинекомастия является доброкачественным процессом и не несет прямой угрозы для жизни, однако может становиться причиной значительного психологического дискомфорта, тревожности, снижения самооценки и эстетических неудобств.

Причины и формы гинекомастии

В основе развития гинекомастии лежит нарушение баланса между мужскими половыми гормонами (андрогенами, в первую очередь тестостероном) и женскими половыми гормонами (эстрогенами). Эстрогены стимулируют рост и пролиферацию железистой ткани, в то время как андрогены подавляют этот процесс. При сдвиге гормонального равновесия в сторону эстрогенов начинается разрастание тканей грудной железы.

Причины развития делят на физиологические (естественные) и симптоматические (патологические).

Физиологические формы

Физиологическая гинекомастия связана с естественными гормональными перестройками в определенные периоды жизни:

• Гинекомастия новорожденных: встречается у 60–90% младенцев обоего пола. Развивается из-за проникновения материнских эстрогенов через плаценту во время беременности. В большинстве случаев проходит самостоятельно через 2–3 недели после рождения. Иногда сопровождается незначительными выделениями из сосков («молочко новорожденных»).
• Подростковая (пубертатная) гинекомастия: возникает у 40–70% мальчиков в возрасте 10–14 лет на фоне временного дисбаланса гормонов и изменения уровня инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1). В 75–90% случаев состояние самопроизвольно регрессирует в течение 1–3 лет по мере стабилизации гормонального фона.
• Возрастная (старческая) гинекомастия: наблюдается у 24–65% мужчин старше 50–60 лет. Связана с естественным возрастным снижением уровня тестостерона, увеличением массы жировой ткани и повышением активности фермента ароматазы, превращающего андрогены в эстрогены.

Симптоматические и патологические причины

Патологический рост железистой ткани может быть вызван следующими факторами:

• Эндокринные расстройства и генетические патологии: первичный или вторичный гипогонадизм, синдром Клайнфельтера (генетическая аномалия 47,XXY), синдром Каллмана, гипертиреоз, синдром избытка ароматазы.
• Заболевания внутренних органов: цирроз печени и печеночная недостаточность (нарушают метаболизм эстрогенов), хроническая почечная недостаточность и проведение гемодиализа, нарушения всасывания при язвенном колите или муковисцидозе.
• Гинекомастия восстановления питания (refeeding-гинекомастия): возникает во время восстановления нормального питания после продолжительного голодания или тяжелого истощения.
• Опухоли: гормонально-активные опухоли яичек (опухоли из клеток Лейдига, Сертоли, хориокарцинома), опухоли надпочечников, гипофиза (пролактинома), а также паранеопластические синдромы при раке легкого.
• Прием лекарственных средств и химических веществ: лекарственно-индуцированная гинекомастия составляет от 10% до 25% всех случаев. К провоцирующим препаратам относятся антиандрогены (спиронолактон, финастерид, дутастерид), ингибиторы протонной помпы и H2-блокаторы (омепразол, циметидин), противогрибковые средства (кетоконазол), сердечные препараты (дигоксин, верапамил, нифедипин, амлодипин), нейролептики (рисперидон, сульпирид), анаболические стероиды. Также к гинекомастии может приводить использование наружных средств с маслами чайного дерева или лаванды и злоупотребление алкоголем.

Симптомы и классификация

Основным признаком гинекомастии является видимое увеличение объема груди и изменение ее контуров. Диаметр уплотнения может варьироваться от 1 до 10 см, составляя в среднем около 4 см.

К возможным проявлениям относятся:

• Наличие плотноэластического, подвижного образования под соском с четкими контурами.
• Чувство тяжести, распирания, зуд или повышенная чувствительность в области сосков.
• Дискомфорт или болезненность при прикосновении и трении об одежду (особенно в период активного роста ткани).
• Увеличение диаметра и усиление пигментации ареолы.
• Асимметрия грудных желез.

По степени выраженности и изменению тканей гинекомастию разделяют на четыре стадии:

1. I степень: незначительное увеличение грудной железы без избытка кожи.
2. II степень: умеренное увеличение грудной железы без избытка кожи.
3. III степень: умеренное увеличение с дряблостью и избытком кожи.
4. IV степень: выраженное увеличение груди с существенным избытком кожи.

Диагностика

Обследование при гинекомастии призвано подтвердить наличие железистой ткани, отличить истинную гинекомастию от липомастии и исключить злокачественные новообразования или опасные эндокринные нарушения.

Комплекс диагностических мероприятий включает:

1. Врачебный осмотр и пальпацию: врач оценивает консистенцию образования, подвижность тканей, проверяет состояние сосков, яичек и степень развития вторичных половых признаков.
2. Лабораторные исследования:

• Гормональный профиль: анализ крови на тестостерон (общий и свободный), эстрадиол, лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), тиреотропный гормон (ТТГ), пролактин и бета-ХГЧ.
• Биохимический анализ крови: оценка функции печени (АЛТ, АСТ, гамма-ГТ) и почек (креатинин).

1. Инструментальная диагностика:

• УЗИ грудных желез: позволяет определить соотношение железистого и жирового компонентов.
• Маммография: выполняется при подозрении на злокачественный процесс.
• УЗИ яичек: проводится при повышенном уровне эстрадиола или бета-ХГЧ для поиска гормонально-активных опухолей.
• Дополнительные методы: УЗИ брюшной полости, КТ или МРТ надпочечников и гипофиза, рентгенография органов грудной клетки назначаются по показаниям.

1. Цитологическое и гистологическое исследование: тонкоигольная биопсия или исследование удаленных тканей проводятся для исключения онкологических заболеваний.

Варианты помощи и лечение

Тактика лечения зависит от причины гинекомастии, ее длительности и наличия клинических проявлений.

Выжидательная тактика и образ жизни

При физиологической гинекомастии у подростков в большинстве случаев специальное лечение не требуется. Врач рекомендует динамическое наблюдение, так как у 75–90% пациентов состояние самостоятельно проходит в течение 1–2 лет.

При симптоматических формах важную роль играют:

• Снижение массы тела и коррекция питания при ложной гинекомастии (липомастии).
• Отмена или замена медикамента, вызвавшего рост железы (под контролем лечащего врача).
• Отказ от приема анаболических стероидов и употребления алкоголя.
• Использование специального компрессионного белья или спортивных бюстгальтеров для уменьшения болезненных ощущений при физической активности.

Обратите внимание: тугое перетягивание грудной железы повязками не способно остановить рост ткани, но может привести к выходу наружу воспалительных экссудатов, сильной боли, механическому травмированию и нарушению местного кровообращения.

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение эффективно преимущественно на ранних стадиях (в первые 1–2 года от начала симптомов), пока в железе не сформировались фиброзные изменения.

• Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СЭРМ): препараты (например, тамоксифен) блокируют действие эстрогенов на грудную железу и помогают уменьшить ее объем и болезненность.
• Ингибиторы ароматазы: применяются при специфических формах гинекомастии, связанных с гиперекспрессией ароматазы.
• Препараты андрогенов: назначаются строго при лабораторно подтвержденном дефиците тестостерона (гипогонадизме).

Хирургическое лечение

Если гинекомастия сохраняется длительное время (более 12–24 месяцев), перешла в фиброзную стадию, вызывают боль или выраженный психологический дискомфорт, рассматривается вопрос о хирургической операции. У подростков хирургическое вмешательство рекомендуется отложить до завершения полового созревания (достижение V стадии по шкале Таннера).

Основные варианты операций:

• Подкожная мастэктомия: удаление ткани железы через разрез по краю ареолы.
• Липосакция или липэктомия: удаление жировых отложений (при липомастии или смешанной форме).
• Комбинированные методики: удаление железистой ткани с липосакцией и иссечением избытка кожи (при III–IV степенях).

После операции пациенту необходим покой в течение первых 48 часов. В течение 2–4 недель ограничивают физические нагрузки и носят компрессионную заживляющую бельевую повязку (до 30 дней). Полноценные спортивные тренировки разрешаются спустя месяц. Проведение операций противопоказано при тяжелых сопутствующих патологиях, нарушениях свертываемости крови, а также не рекомендуется курящим и лицам с алкогольной зависимостью.

Когда обращаться к врачу

При появлении любых уплотнений или изменений формы груди мужчинам необходима консультация специалиста (терапевта, эндокринолога, уролога или хирурга).

Срочно обратиться к врачу следует при обнаружении следующих признаков:

• Быстрый и непрерывный рост одной или обеих грудных желез.
• Обнаружение очень твердого, каменистого или неподвижного узла.
• Появление кровянистых или прозрачных выделений из соска.
• Изменения кожи над уплотнением: втяжение соска, появление симптома «лимонной корки», изъязвление или покраснение.
• Увеличение подмышечных лимфатических узлов.
• Постоянная сильная боль в груди.