Что такое гендерная дисфория

Гендерная дисфория — это состояние выраженного психологического дискомфорта и страданий (дистресса), возникающее из-за несовпадения между внутренним чувством собственной гендерной идентичности человека и полом, приписанным ему при рождении на основе биологических характеристик.

Слово «дисфория» в медицине и психологии обозначает состояние, противоположное эйфории, — то есть глубокую неудовлетворенность, эмоциональное напряжение и тяжелый внутренний разлад.

В современной медицине важно четко разграничивать следующие понятия:

Гендерная идентичность — личное, внутреннее осознание человеком своей принадлежности к тому или иному гендеру (мужскому, женскому или иному).
Гендерная неконформность — поведение, внешний вид или предпочтения, которые не соответствуют традиционным социальным нормам и стереотипам, принятым для данного пола. Человек с неконформным выражением стиля одежды или поведения далеко не всегда испытывает душевные страдания или желание изменить свой биологический пол.
Сексуальная ориентация — романтическое и сексуальное влечение к определенному полу. Гендерная дисфория и сексуальная ориентация представляют собой абсолютно разные аспекты человеческой личности и медицински не связаны между собой.

Понимание этого состояния в международном научном сообществе существенно эволюционировало. Ранее в классификациях использовался термин «расстройство гендерной идентичности». В 2013 году Американская психиатрическая ассоциация переименовала данное состояние в «гендерную дисфорию» (в DSM-5), чтобы убрать стигму, связанную со словом «расстройство».

В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сделала следующий шаг: состояние было перенесено из раздела психических расстройств в блок «Состояния, относящиеся к сексуальному здоровью» и получило название «гендерное несоответствие» (англ. gender incongruence). Это решение отражает современные научные данные о том, что сам по себе трансгендерный опыт не является психическим заболеванием.

Симптомы и проявления

Основным признаком гендерной дисфории является стойкое и выраженное несоответствие между внутренним восприятием себя и физическими характеристиками тела или социальной ролью. Чтобы состояние рассматривалось как клинически значимое, симптомы должны непрерывно наблюдаться не менее шести месяцев.

Проявления у подростков и взрослых

У взрослых людей и подростков гендерная дисфория обычно выражается в совокупности следующих признаков:

Выраженное и стойкое желание принадлежать к полу, отличному от приписанного при рождении, и стремление к тому, чтобы окружающие относились к человеку в соответствии с его гендерной идентичностью.
Сильное несоответствие между переживаемым гендером и своими первичными либо вторичными половыми признаками.
Стремление избавиться от собственных первичных или вторичных половых признаков (например, груди, волос на теле, тембра голоса или строения гениталий) из-за тяжелого чувства их «неправильности».
Сильное желание обрести первичные и вторичные половые признаки, соответствующие внутренней идентичности.
Убежденность в том, что собственные эмоциональные реакции, чувства и социальное поведение типичны для другого пола.

Проявления у детей

У детей до наступления половой зрелости проявления могут отличаться, так как ребенок находится в процессе формирования личности и не всегда обладает глубокой рефлексией:

Настойчивые заявления ребенка о том, что он принадлежит к другому полу или вырастет человеком другого пола.
Выраженное неприятие собственного анатомического пола и половых органов.
Отказ от одежды, игрушек и моделей поведения, традиционно связываемых с его приписанным полом, и предпочтение игр, традиционно характерных для другого пола.
Предпочтение игровых партнеров противоположного (по приписанному полу) пола.

Сопутствующие (коморбидные) состояния

Исследования показывают, что у людей с гендерной дисфорией чаще, чем в общей популяции, встречаются сопутствующие психологические и неврологические особенности. Это связано как с внутренним дистрессом, так и с воздействием социальной стигмы, дискриминации и неприятия со стороны окружающих. К часто сопутствующим состояниям относятся:

Депрессивные и тревожные расстройства;
Расстройства пищевого поведения;
Склонность к самоповреждению и высокая частота суицидальных мыслей;
Нейроотличные особенности — в частности, расстройства аутистического спектра (РАС) и синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Отмечается, что аутичные дети и подростки чаще демонстрируют гендерную неконформность и гендерное несоответствие.

Причины развития

Точные механизмы формирования гендерной идентичности до конца не изучены, однако современные научные консенсусы (включая заявления Эндокринологического общества) отвергают устаревшие представления о том, что гендерная дисфория возникает из-за «неправильного» воспитания, социальных факторов или внешнего влияния.

Формирование гендерной идентичности считается сложным результатом взаимодействия генетических, биологических, нейроанатомических и социокультурных факторов:

Генетическая предрасположенность: Близнецовые исследования показывают существенный вклад наследственности. В частности, близнецовый метод показал, что до 62% вариативности проявлений гендерной дисфории в популяции объясняется генетическими факторами. Конкордантность (совпадение признака) у однояйцевых (монозиготных) близнецов значительно выше, чем у разнояйцевых (дизиготных).
Биологические и гормональные факторы: Развитие головного мозга и уровень воздействия андрогенов (мужских половых гормонов) во внутриутробном периоде играют важную роль в формировании структуры мозга и последующего восприятия собственного пола.
Неэффективность внешних попыток изменения: Попытки насильственно изменить гендерную идентичность человека (так называемая «конверсионная терапия») доказали свою полную неэффективность и вред для психики. Международное медицинское сообщество единодушно признает, что внутренняя идентичность имеет стойкую биологическую основу.

Диагностика и различие международных классификаций

Диагностика проводится квалифицированными специалистами в области психического и сексуального здоровья (психиатрами, психологами, эндокринологами). Она основана на тщательном клиническом интервью, сборе анамнеза и исключении других психических состояний.

Существует фундаментальное различие в подходе к диагностике в двух главных международных медицинских руководствах — DSM-5 и МКБ-11, что крайне важно учитывать при оценке состояния.

Критерии DSM-5 (Руководство Американской психиатрической ассоциации)

В DSM-5 диагноз официально называется «Гендерная дисфория» (Gender Dysphoria). Для его постановки требуется наличие минимум двух диагностических критериев на протяжении не менее 6 месяцев.

Обязательное условие: Состояние должно обязательно сопровождаться клинически значимым дистрессом (душевным страданием) или нарушением функционирования в социальной, профессиональной и других важных сферах жизни. Если человек чувствует несоответствие пола, но при этом не испытывает дистресса и дезадаптации, диагноз «гендерная дисфория» по критериям DSM-5 не ставится.

Критерии МКБ-11 (Всемирная организация здравоохранения)

В МКБ-11 используется концепция «Гендерного несоответствия» (Gender Incongruence), которая кодируется в рубриках HA60 (в подростковом или взрослом возрасте), HA61 (в детском возрасте) и HA6Z (неуточненное).

Принципиальное отличие: В МКБ-11 наличие сильного дистресса или нарушений адаптации НЕ является обязательным критерием для установления диагноза. Диагноз фиксирует сам факт стойкого и выраженного несоответствия между переживаемым гендером и приписанным полом. Это сделано для того, чтобы гарантировать людям доступ к медицинской помощи (например, гормональной или хирургической) без необходимости признавать их страдающими от психического расстройства или сильного депрессивного дистресса.

Варианты помощи и медицинская поддержка

Подход к оказанию помощи людям с гендерной дисфорией и гендерным несоответствием основан на международных стандартах (таких как Standards of Care Всемирной профессиональной ассоциации по здоровью трансгендерных людей — WPATH, и клинические рекомендации Эндокринологического общества).

Цель медицинской и психологической помощи — не попытка изменить идентичность (что невозможно и травматично), а снижение дистресса, улучшение качества жизни и достижение гармонии между внутренним мироощущением и физическим обликом.

Основы медицинской и психологической помощи включают:

1. Психотерапия и психологическое консультирование

Психотерапевтическая поддержка помогает человеку разобраться в своих чувствах, справляться с тревогой, депрессией, дестигматизацией и социальным давлением. Психотерапия рекомендуется также при наличии сопутствующих психических расстройств (депрессия, повышенная тревожность). Однако психотерапия не используется как средство «излечения» от гендерной идентичности, так как конверсионная терапия официально признана неэффективной и вредной.

2. Социальный переход

Социальная адаптация включает принятие человеком имени, местоимений, стиля одежды, прически и социальной роли, соответствующих его гендерной идентичности. Поддерживающая среда в семье, школе или на работе существенно снижает уровень стресса и риск развития психических осложнений.

3. Медикаментозное лечение (гормональная терапия)

Медицинские вмешательства проводятся строго под контролем врачей-эндокринологов после комплексного обследования и подтверждения диагноза мультидисциплинарной командой специалистов:

Блокаторы полового созревания (препараты для подавления пубертата): Могут назначаться подросткам с диагнозом гендерной дисфории при наступлении 2-й стадии по Таннеру (начало физического пубертата). Блокаторы приостанавливают развитие нежелательных вторичных половых признаков, давая подростку и его семье время для осознания ситуации без прогрессирования дисфории. Это обратимое вмешательство, помогающее снизить риск суицидального поведения и улучшить эмоциональное состояние.
Гендерно-аффирмативная гормональная терапия: Назначается, как правило, с 16 лет (или старше, в зависимости от клинической ситуации и законодательства) под систематическим врачебным контролем лабораторий и клиники каждые 3–6 месяцев. Заместительная гормональная терапия подавляет выработку собственных половых гормонов и стимулирует развитие вторичных половых признаков желаемого гендера (изменение тембра голоса, перераспределение жировой и мышечной ткани, рост волос на лице и теле или его замедление).

4. Хирургическая коррекция

Хирургические операции (мастэктомия, феминизирующая или маскулинизирующая пластика груди, реконструктивные операции на гениталиях, хирургия лица и голоса) представляют собой этап физического перехода для взрослых пациентов, испытывающих стойкое желание и имеющих соответствующие медицинские показания. Исследования показывают высокую степень удовлетворенности пациентов и снижение уровня депрессии после проведения грамотно спланированных хирургических вмешательств.

Когда обращаться к врачу

Консультация специалистов (психиатра, психотерапевта, медицинского психолога, эндокринолога) необходима, если несоответствие между гендерной идентичностью и приписанным полом вызывает стойкие эмоциональные трудности или мешает повседневной жизни.

Срочная медицинская и психологическая помощь требуется при наличии следующих опасных признаков:

Появление мыслей о причинении себе вреда, навязчивых суицидальных мыслей или намерений;
Тяжелые проявления депрессии, непрекращающаяся тревога, панические атаки;
Глубокая социальная изоляция, отказ от посещения школы, университета или работы;
Попытки самостоятельного приема гормональных препаратов без назначения врача. Самолечение гормонами крайне опасно и может привести к тяжелым поражениям печени, сердечно-сосудистой системы, нарушениям обмена веществ и другим угрожающим жизни осложнениям.

При своевременном и квалифицированном профессиональном сопровождении люди с гендерной дисфорией получают возможность преодолеть дистресс, сохранить здоровье и вести полноценную, гармоничную жизнь.

Гендерная дисфория