Что такое бельмо и как оно связано с язвой роговицы

Бельмо (в медицинская терминологии — лейкома) представляет собой стойкое помутнение роговицы, то есть прозрачной передней оболочки глаза. В норме роговица идеально прозрачна и преломляет свет, обеспечивая четкое зрение. Однако при глубоких повреждениях, воспалительных процессах и инфекционных заболеваниях прозрачные ткани роговицы замещаются непрозрачной рубцовой тканью. Это помутнение визуально выглядит как белое, сероватое или мутное пятно на глазу.

Важно четко различать активный заболевательный процесс и его стойкие последствия:

Язва роговицы — это острый или хронический воспалительный процесс, сопровождающийся разрушением поверхностного слоя (эпителия) и проникновением инфекции или воспаления в глубокую основу роговицы (строму). Это открытый дефект ткани, сопровождающийся болью, слезотечением и риском прободения глаза.
Бельмо (лейкома) — это результат заживления глубокой язвы, тяжелой травмы или ожога. Когда повреждение затрагивает строму роговицы, организм восстанавливает ее не с помощью исходных прозрачных клеток, а путем разрастания соединительной (рубцовой) ткани и кровеносных сосудов.

Таким образом, язва роговицы выступает одной из основных причин образования бельма. Чем глубже и обширнее язвенный дефект, тем более выраженным и плотным становится последующее помутнение роговицы и тем сильнее снижается острота зрения.

Как заживает роговица

Процесс восстановления роговицы зависит от глубины повреждения:

Поверхностные дефекты (затрагивающие только эпителий) способны быстро заживать за счет миграции и деления (митоза) окружающих эпителиальных клеток без образования рубца.
Глубокие язвы (проникающие в строму) не могут восстановиться исключительно за счет эпителия. Для их заживления требуется врастание кровеносных сосудов из конъюнктивы, которые доставляют клетки воспаления. Белые кровяные тельца и фибробласты формируют грануляционную, а затем плотную рубцовую ткань. Этот рубец и создает стойкое помутнение — бельмо.

Симптомы и проявления

Проявления болезни можно разделить на симптомы активного язвенного процесса и признаки сформировавшегося бельма.

При острой язве роговицы человек испытывает выраженный дискомфорт, поскольку роговица богата нервными окончаниями. К основным симптомам относятся:

Выраженная боль в глазу: резкая боль, ощущение присутствия инородного тела, «песка» или «сорины».
Светобоязнь (фотофобия): повышенная чувствительность к свету, при которой человеку трудно открыть глаз на свету.
Слезотечение и блефароспазм: непроизвольное обильное выделение слез и судорожное сжатие век.
Покраснение глаза: реакция сосудов оболочек глаза на воспалительный процесс.
Снижение остроты зрения: возникают из-за отека ткани роговицы и появления в зоне оптического центра мутного участка.
Выделения из глаза: слизисто-гнойное или гнойное отделяемое, часто склеивающее веки, особенно при бактериальных инфекциях.
Изменения зрачка и внутриглазной жидкости: при развитии сопутствующего переднего увеита может наблюдаться сужение зрачка (миоз) и появление белка во внутриглазной жидкости (эффект Тиндаля).

При образовании бельма (лейкомы) острые воспалительные явления и боль могут стихать, но на роговице остается визуально заметное стойкое помутнение — серое или белое пятно. Если бельмо расположено в центре роговицы (напротив зрачка), зрение существенно снижается или утрачивается полностью. Если рубец находится на периферии, зрение может сохраняться практически в полном объеме.

Причины образования бельма и язвы роговицы

Развитие язвенного поражения роговицы с последующим рубцеванием и образованием бельма вызывают разнообразные внешние и внутренние факторы.

1. Инфекционные агенты

Инфекции являются наиболее распространенной причиной язв роговицы:

Бактерии: золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), зеленящий стрептококк (Streptococcus viridans), кишечная палочка (Escherichia coli), синегнойная палочка (Pseudomonas), нокардии (Nocardia), гонококк (Neisseria gonorrhoeae), хламидии (Chlamydia trachomatis) и другие. Особую опасность представляет синегнойная палочка, способная производить ферменты (протеазы и коллагеназы), растворяющие строму роговицы («тающая язва»), что может привести к разрушению ткани за 24 часа.
Грибки: рода Aspergillus, Fusarium, Candida, Rhizopus, Mucor. Грибковые кератиты характеризуются медленным началом, постепенным прогрессированием и формированием небольших «спутниковых» очагов вокруг основной язвы.
Вирусы: вирус простого герпеса, вирус опоясывающего лишая, аденовирусы, коронавирусы. Герпетический кератит часто имеет характерную древовидную (дендритную) форму и склонен к рецидивам.
Простейшие: акантамеба (Acanthamoeba), вызвающая акантамебный кератит с нестерпимой болью, часто ассоциированный с ношением контактных линз при купании в бассейнах или водоемах.

2. Травмы и механические повреждения

Повреждения роговицы ветками деревьев, частицами растений, инородными телами, ожоги химическими веществами механически нарушают защитный эпителиальный барьер и открывают путь инфекции.

3. Ношение контактных линз

Несоблюдение правил гигиены, использование линз во время сна, неадекватная дезинфекция или слишком долгое ношение вызывают микротравмы и гипоксию (кислородное голодание) роговицы, способствуя фиксации бактерий.

4. Патологии век и поверхности глаза

Заворот век (энтропион), трихиаз (неправильный рост ресниц): ресницы постоянно травмируют роговицу.
Синдром «сухого глаза» (сухой кератоконъюнктивит): недостаток слезной жидкости приводит к пересыханию и растрескиванию эпителия.
Неполное смыкание глазной щели (экзофтальм, паралич лицевого нерва): пересыхание центральных отделов роговицы.
Нейротрофическая кератопатия: повреждение чувствительного тройничного нерва нарушает питание ткани и снижает чувствительность. Пациент не чувствует боли, из-за чего язва и рубец могут развиваться незаметно.

5. Системные и сопутствующие заболевания

Дефицит витамина А (кератомаляция): серьезный фактор риска язвенного поражения и слепоты, особенно у детей в развивающихся странах.
Аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, системная склеродермия, розацеа могут приводить к развитию специфической краевой язвы (язвы Мурена).
Сахарный диабет и состояния иммунодефицита: приводят к формированию упорных (индолентных) язв, заживающих очень медленно из-за дефектов базальной мембраны.

Диагностика

Диагностика проводится врачом-офтальмологом для оценки глубины повреждения, выявления возбудителя и предотвращения осложнений.

Основные методы обследования:

Осмотр с помощью щелевой лампы: биомикроскопия глаза под увеличением позволяет детально изучить слои роговицы, оценить размеры и глубину язвенного кратера или границы сформировавшегося бельма.
Окрашивание флуоресцеином: использование 1% раствора флуоресцеина. Краситель задерживается в местах отсутствия эпителия и окрашивает обнаженную строму в яркий зеленый цвет. При герпесе выявляется древовидный рисунок, а при истончении и грыже десцеметовой оболочки (десцеметоцеле) центр остается темным с зеленым ободком.
Окрашивание розовым бенгальским: помогает оценить жизнеспособность клеток эпителия (может вызывать раздражение глаза).
Микробиологические исследования: соскоб с края и дна язвы с микроскопией (окраска по Граму для бактерий, обработка гидроксидом калия KOH для грибков) и посевом на питательные среды для определения чувствительности к антибиотикам.
Дополнительные тесты: проба Ширмера для оценки слезопродукции при подозрении на синдром «сухого глаза», оценка чувствительности роговицы и функции лицевого нерва.

Варианты помощи и лечение

Терапия зависит от стадии процесса (активная язва или сформировавшееся бельмо) и причины заболевания. Главная цель при острой язве — остановить инфекцию и разрушение ткани, чтобы минимизировать размеры будущего рубца.

Медикаментозное лечение острой язвы

Антибактериальная терапия: при бактериальных язвах назначаются усиленные антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды или фторхинолоны) в виде частых инстилляций (вплоть до ежечасного закапывания). В тяжелых случаях возможно субконъюнктивальное введение.
Противовирусные средства: при герпетической природе применяется противовирусная мазь (например, ацикловир 5 раз в день).
Противогрибковые препараты: при грибковом кератите назначается интенсивная местная антимикотическая терапия.
Cредства, расширяющие зрачок (циклоплегики): капли (атропин, гоматропин, циклопентолат) устраняют спазм цилиарной мышцы, снижают боль и предотвращают образование сращений.
Ингибиторы ферментов: при «тающих» язвах (вызванных синегнойной палочкой) используют ингибиторы коллагеназы (например, ацетилцистеин) для предотвращения растворения стромы.
Системная поддержка: прием витамина C, белковая диета, а при дефиците витамина A — его введение перорально или внутримышечно.

Хирургическое лечение и коррекция бельма

Если консервативная терапия не помогает, язва прогрессирует или уже сформировалось плотное бельмо, перекрывающее зрение, применяются хирургические методы:

Медицинский клей (цианоакрилат): используется при микроперфорациях или угрозе прободения (до 2 мм) с использованием лечебной мягкой контактной линзы.
Конъюнктивальный лоскут (покрытие конъюнктивой): закрытие дефекта тканью конъюнктивы для стимулирования заживления и кровоснабжения.
Пересадка роговицы (сквозная кератопластика): радикальный метод лечения. Замена помутневшей рубцовой ткани (бельма) или разрушенной роговицы на донорскую позволяет восстановить прозрачность и вернуть зрение.

Категорические противопоказания

При острой инфекционной язве роговицы строго противопоказано самостоятельное использование глюкокортикостероидов и местных анестетиков. Кортикостероиды тормозят процессы заживления, снижают местный иммунитет и могут вызывать тяжелую суперинфекцию (особенно грибковую), приводя к прободению глаза. Местные анестетики замедляют восстановление эпителия и оказывают токсическое действие на роговицу. Любые назначения выполняются только врачом-офтальмологом.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие язвы роговицы и образование бельма, рекомендуется соблюдать следующие правила:

Гигиена при использовании контактных линз: строго соблюдайте режим ношения, не спите в линзах (если это не предусмотрено инструкцией), тщательно дезинфицируйте их, своевременно меняйте раствор и контейнер. Никогда не плавайте в линзах в бассейнах и открытых водоемах.
Защита глаз от травм: используйте защитные очки при строительных, садовых работах и контакте с химическими веществами.
Защита при сухости глаз: при синдроме «сухого глаза» применяйте увлажняющие капли по рекомендации специалиста.
Лечение сопутствующих состояний: своевременно корректируйте заворот век, контролируйте уровень сахара при диабете, принимайте необходимые витамины.

Когда обращаться за срочной медицинской помощью

Язва роговицы является экстренным офтальмологическим состоянием. Немедленно обратитесь в офтальмологический стационар или неотложную помощь при появлении следующих признаков:

Внезапная сильная или нарастающая боль в глазу.
Резкое падение остроты зрения или появление мутного/белого пятна на роговице.
Выраженная светобоязнь, при которой невозможно открыть глаз.
Обильное гнойное или слизистое отделяемое, сильный отек век и покраснение.
Любой дискомфорт или боль в глазу у людей, использующих контактные линзы. При появлении симптомов линзы следует немедленно снять и выбросить вместе с контейнером и раствором.

Своевременно начатое лечение позволяет остановить инфекционный процесс на ранней стадии и предотвратить формирование грубого бельма и потерю зрения.

Бельмо