Базалиома (базальноклеточный рак кожи): причины, симптомы, диагностика и методы лечения

Что такое базалиома

Базалиома, также называемая базальноклеточным раком кожи или базальноклеточной карциномой, — это наиболее распространенное злокачественное новообразование кожи. Опухоль развивается из клеток базального слоя эпидермиса (верхнего слоя кожи), а также из стволовых клеток волосяных фолликулов и эпителиальных зародышевых клеток (трихобластов).

Главная особенность базалиомы заключается в ее крайне медленном росте и низком потенциале к метастазированию. Метастазы (распространение опухолевых клеток в другие органы и ткани) при этом заболевании возникают чрезвычайно редко — по различным данным, лишь в 0,0028%–0,55% случаев. Из-за такого характера развития в медицинской практике базалиому нередко называют местно-деструирующей или полузлокачественной опухолью. Это означает, что, хотя новообразование практически не распространяется в отдаленные органы с током крови или лимфы, без лечения оно способно глубоко прорастать в окружающие ткани, постепенно разрушая кожу, подкожную клетчатку, мышцы, хрящи и даже кости.

Базалиома чаще всего поражает участки тела, регулярно подвергающиеся воздействию солнечного света. Около 80% всех случаев локализуются в области головы и шеи (особенно на носу, лбу, щеках, ушах и веках). Заболевание чаще встречается у людей старше 50–60 лет, однако может диагностироваться и в более молодом возрасте. У мужчин и женщин базалиома встречается с практически одинаковой частотой. При раннем обнаружении и правильном подборе терапии прогноз оказывается очень благоприятным.

Разновидности и клинические проявления

Внешний вид базалиомы весьма разнообразен и зависит от ее гистологической формы (особенностей строения клеток под микроскопом). На начальных этапах развитие опухоли почти всегда проходит безболезненно, что нередко снижает настороженность пациентов.

К основным клиническим формам и симптомам относятся:

• Узелковая (нодулярная) базалиома: наиболее частая разновидность, на которую приходится около 50% случаев. Выглядит как плотный округлый узелок розоватого, телесного или красноватого цвета с гладкой, слегка блестящей или перламутровой («жемчужной») поверхностью. На поверхности узелка часто видны тонкие расширенные кровеносные сосуды — телеангиэктазии (сосудистые «звездочки»). Со временем в центре узелка может формироваться углубление или язва с уплотненными валообразными краями (так называемая «разъедающая язва», или ulcus rodens).
• Поверхностная базалиома: проявляется в виде розоватого или красноватого пятна с четкими, слегка приподнятыми краями и шелушащейся поверхностью. Внешне может напоминать очаг экземы или псориаза. Чаще всего локализуется на туловище и может существовать годами, лишь медленно увеличиваясь в размерах. Это наиболее доброкачественно протекающая форма.
• Инфильтративная и склеродермоподобная (морфеаформная) базалиома: агрессивные формы опухоли, имеющие вид плотного участка кожи, напоминающего белесый, фарфоровый или желтоватый рубец без четких границ. Из-за отсутствия явных узлов и глубокого прорастания в ткани ее сложнее диагностировать и полностью удалить.
• Пигментная базалиома: содержит значительное количество пигмента меланина и выглядит как коричневое, темно-серую или черное новообразование. По этой причине ее нередко путают с меланомой (более опасной формой рака кожи) или себорейным кератозом.
• Другие формы: встречаются также кистозная базалиома (содержащая полость с жидкостью), фиброэпителиальная опухоль Пинкуса (редкая медленно растущая форма, чаще на пояснице), микронодулярная и базосквамозная (метатипическая) карциномы. Базосквамозный тип сочетает признаки базальноклеточного и плоскоклеточного рака и обладает более высоким риском агрессивного роста и метастазирования.

Причины возникновения и факторы риска

Основным пусковым фактором развития базалиомы считается повреждение ДНК клеток кожи ультрафиолетовым (УФ) излучением. Под действием УФ-лучей в ДНК образуются специфические повреждения — димеры тимина. Если механизмы восстановления ДНК не справляются с их устранением, накопленные мутации приводят к перерождению клеток.

К главным факторам риска относятся:

• Избыточное воздействие солнечного света: длительное суммарное пребывание на солнце и солнечные ожоги, полученные в детском и подростковом возрасте. Дополнительный риск создает регулярное использование соляриев.
• Светлый фототип кожи: люди со светлой кожей, веснушками, рыжими или светлыми волосами и голубыми глазами (I и II фототипы) обладают меньшей естественной защитой от ультрафиолета.
• Генетическая предрасположенность и наследственные синдромы: редкие генетические состояния, такие как синдром Горлина (синдром базальноклеточного невуса, связанный с мутацией в гене-супрессоре опухолей PTCH1), пигментная ксеродерма, синдром Ромбо и синдром Базекса — Дюпре — Кристола.
• Воздействие канцерогенов и излучений: длительный контакт с химическими веществами (соединенный мышьяка, деготь, сажа), а также ранее перенесенная лучевая терапия (ионизирующее излучение).
• Иммуносупрессия: ослабление иммунной системы у пациентов после трансплантации органов, при приеме иммунодепрессантов, хронических лейкозах и лимфомах повышает риск развития опухоли в 10–15 раз.

Диагностика

Диагностический процесс начинается с детального осмотра кожи дерматологом или онкологом.

1. Дерматоскопия: использование специального оптического прибора с подсветкой позволяет визуализировать специфические признаки опухоли — древовидные ветвящиеся телеангиэктазии, структуры по типу «кленового листа», концентрические зоны, сине-серые globules и беловатые структуры.
2. Биопсия и гистологическое исследование: основной и наиболее достоверный метод диагностики («золотой стандарт»). Для анализа берется образчик ткани опухоли с помощью бритвенной биопсии (shave biopsy), панч-биопсии (punch biopsy) или полного хирургического иссечения (excisional biopsy). Под микроскопом патолог оценивает характерный вид базалоидных клеток, их палисадное (параллельное) расположение по периферии гнезд и наличие искусственных щелей (ретракционных пространств) между опухолью и окружающей тканью (стромой).
3. Оценка роли цитологического исследования: эксфолиативная цитология (исследование мазка-отпечатка или соскоба с поверхности поражения) обладает высокой чувствительностью и специфичностью для подтверждения базалиомы при наличии выраженных клинических подозрений. Однако источниками отмечается, что ее полезность при повседневном рутинном применении остается неопределенной. По этой причине соскобы и мазки не заменяют биопсию ткани с гистологическим исследованием, которая остается обязательным стандартом для окончательного диагноза.
4. Классификация по стадии T (первичная опухоль):

• Tis — преинвазивная карцинома (in situ);
• T1 — опухоль наибольшим размером до 2 см;
• T2 — опухоль размером от 2 до 5 см;
• T3 — опухоль размером более 5 см;
• T4 — опухоль, глубоко прорастающая в подлежащие структуры (мышцы, хрящи, кости).

Методы лечения

Тактика лечения подбирается индивидуально с учетом размера, гистологического типа, глубины прорастания опухоли, ее локализации и общего состояния здоровья пациента.

Хирургическое лечение

• Стандартное хирургическое иссечение: опухоль удаляют вместе с краем визуально неизмененной здоровой кожи (обычно от 4–6 мм). Удаленный материал отправляют в лабораторию для проверки чистоты краев резекции.
• Микрографическая хирургия Моса (Mohs surgery): специализированный метод хирургического вмешательства, являющийся стандартом при рецидивирующих опухолях, агрессивных гистологических типах (инфильтративном, склеродермоподобном), а также при локализации базалиомы в косметически и функционально важных зонах (нос, веки, уши, губы). Во время операции хирург послойно удаляет ткань и сразу же исследует под микроскопом 100% краев среза. Это позволяет полностью убрать раковые клетки и при этом максимально сохранить здоровые ткани.
• Кюретаж и электродесикация (выскабливание и прижигание): опухолевая ткань удаляется специальной острой ложкой (кюреткой), после чего ложе обрабатывается электрическим током. Подходит для небольших поверхностных опухолей низкого риска на туловище и limbs.

Местное и нехирургическое лечение

• Местная иммунотерапия и химиотерапия: применение кремов с имихимодом (5%) или 5-фторурацилом (5-FU). Имихимод стимулирует местный иммунный ответ. Эти средства применяются преимущественно при поверхностных формах базалиомы небольшой площади.
• Фотодинамическая терапия (ФДТ): на опухоль наносят фотосенсибилизатор (например, метиламинолевулинат — MAOP), который избирательно накапливается в опухолевых клетках. Затем область облучают светом определенной длины волны, что приводит к образованию активных форм кислорода и гибели раковых клеток.
• Криодеструкция (криохирургия): замораживание опухолевой ткани жидким азотом. Применяется при небольших поверхностных очагах.
• Лучевая терапия (рентгенотерапия, брахитерапия): используется у пожилых пациентов при невозможности выполнения операции или при сложной локализации опухоли, а также при высоком риске рецидива.
• Таргетная и системная терапия: при редких запущенных, местнораспространенных или метастатических формах базалиомы, когда хирургия и облучение невозможны, применяют пероральные ингибиторы сигнального пути Hedgehog — висмодегиб (Vismodegib) или сонидегиб (Sonidegib). Также может применяться иммунотерапевтический препарат цемиплимаб (Cemiplimab).

Профилактика и когда обращаться к врачу

Основу профилактики базалиомы составляет защита кожи от повреждающего действия ультрафиолетовых лучей:

• Использование солнцезащитных средств широкого спектра с фактором защиты (SPF) не менее 30.
• Ношение защитной одежды, широкополых шляп и солнцезащитных очков во время пребывания на улице.
• Ограничение пребывания под прямыми солнечными лучами в часы максимальной солнечной активности (с 10:00 до 16:00).
• Отказ от посещения соляриев.
• Регулярный самоосмотр кожных покровов.

Когда необходимо обратиться к дерматологу:

1. Если на коже появились новые узелки, бляшки или пятна розоватого, красного или темного цвета.
2. Если на коже имеется ранка, язвочка или корочка, которая не заживает более 3–4 недель, либо периодически кровоточит и мокнет.
3. Если вокруг существующего пятна образовался плотный валик или «жемчужный» блестящий край.
4. Если старый рубец без видимых причин начал уплотняться, расти или изъязвляться.

При своевременном обращении к врачу базалиома успешно поддается лечению в абсолютном большинстве случаев без образования выраженных косметических дефектов.