Что такое анкилозирующий спондилоартрит

Анкилозирующий спондилоартрит (также известный как болезнь Бехтерева или анкилозирующий спондилит) — это хроническое системное воспалительное заболевание, которое поражает преимущественно осевой скелет: крестцово-подвздошные сочленения (места соединения нижнего отдела позвоночника с тазом), межпозвонковые суставы и связочный аппарат позвоночника.

Название патологии образовано от греческих слов: «ankylos» — согнутый или изогнутый, «spondylos» — позвонок и «itis» — воспаление. Термин отражает главную клиническую особенность прогрессирующей формы болезни — постепенное ограничение подвижности позвоночного столба из-за сращения (анкилозирования) отдельных позвонков между собой.

В современной медицине анкилозирующий спондилоартрит относят к группе аксиальных спондилоартритов. С 2009 года врачи разделяют эту группу на две категории:

Рентгенологический аксиальный спондилоартрит (собственно болезнь Бехтерева) — форма, при которой изменения в суставах и костях уже отчётливо видны на стандартных рентгеновских снимках.
Нерентгенологический аксиальный спондилоартрит — ранняя стадия или менее тяжелая форма, при которой воспалительный процесс в тканях уже идет, но костные деформации на рентгенограмме еще не сформировались.

Заболевание обычно начинается в молодом возрасте — пик манифестации приходится на период от 20 до 30 лет, а первые симптомы чаще всего возникают до 40–45 лет. Согласно современным эпидемиологическим данным, мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой. Однако у женщин болезнь нередко протекает в более мягкой форме с преобладанием периферического воспаления, а не полного сращения позвонков, из-за чего диагноз им исторически ставили реже.

Симптомы и проявления

Первые признаки анкилозирующего спондилоартрита развиваются постепенно. Пациенты часто в течение нескольких лет не обращаются к специалистам, списывая недомогание на бытовые перегрузки или остеохондроз.

Поражение позвоночника и суставов

Воспалительная боль в спине: локализуется в пояснице, крестце или ягодичной области. Боль носит тупой характер, возникает в состоянии покоя, усиливается во второй половине ночи и под утро, просыпая человека. В отличие от механической боли, воспалительная боль заметно уменьшается или полностью проходит при физической активности и разминке.
Утренняя скованность: ощущение зажатости в области поясницы и позвоночника, продолжающееся более 1 часа после пробуждения.
Ограничение подвижности: человеку становится трудно наклоняться вперед и в стороны, поворачивать корпус, разворачивать шею.
Изменение осанки: постепенно сглаживается естественный поясничный изгиб (лордоз), формируется сутулость в грудном отделе (кифоз). При тяжелом прогрессировании позвоночник может полностью терять гибкость и принимать вид так называемого «бамбукового столба» из-за окостенения связок (костных мостиков — синдесмофитов).
Ограничение экскурсии грудной клетки: из-за воспаления реберно-позвоночных суставов пациентам становится трудно делать глубокий вдох.
Периферический артрит и энтезиты: воспаление крупных суставов (тазобедренных, коленных, плечевых), а также мест прикрепления сухожилий и связок к костям (энтезисов). Часто встречается воспаление ахиллова сухожилия с болью в пятке и дактилит («сосискообразная» деформация пальцев стоп или кистей).

Внесуставные проявления

Анкилозирующий спондилоартрит — это системное заболевание, поэтому воспаление может затрагивать другие органы и ткани:

Органы зрения: примерно у 30% пациентов развивается передний увеит или ирит — воспаление сосудистой оболочки или радужки глаза. Проявляется болью в одном глазу, покраснением, светобоязнью и нечеткостью зрения.
ЖКТ и кишечник: хроническое несимптомное воспаление слизистой оболочки кишечника, иногда ассоциированное с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнью Крона или язвенным колитом).
Сердечно-сосудистая система: возможно развитие воспаления аорты (аортита), недостаточности аортального клапана, нарушений проводимости сердца (атриовентрикулярных блок) и перикардита.
Дыхательная система: снижения жизненной емкости легких из-за плохой подвижности грудной клетки, а на поздних стадиях — верхушечного фиброза легких.
Общие симптомы: повышенная утомляемость, ночная потливость, субфебрильная температура тела, снижение массы тела.

Причины и механизмы развития

Точные причины развития анкилозирующего спондилоартрита до конца не изучены, однако установлена ведущая роль генетической предрасположенности и иммунных нарушений.

Генетический фактор

Главным маркером наследственной склонности является антиген гистосовместимости HLA-B27. Более 85–90% пациентов с анкилозирующим спондилоартритом европейского происхождения являются носителями этого гена (в общей популяции он встречается примерно у 8% людей). При этом само наличие HLA-B27 не означает неизбежное развитие болезни: заболевание возникает лишь у 1–6% людей с данным антигеном. Также выявлена связь с другими генами, регулирующими работу иммунной системы (ARTS1, IL23R, PTGER4).

Иммунные механизмы и микробиота

В основе патогенеза лежит аутовоспалительная реакция. Иммунная система ошибочно активирует цитотоксические T-лимфоциты и провоспалительные цитокины — фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), интерлейкин-17 (ИЛ-17) и интерлейкин-1 (ИЛ-1). Под их воздействием в области энтезисов и суставных капсул развивается хроническое воспаление, замещающееся сначала фиброзной, а затем костной тканью.

Существует гипотеза о роли кишечной микрофлоры (в частности, грамотрицательных бактерий Klebsiella pneumoniae и Yersinia). Полагают, что антигены этих бактерий могут напоминать структуры человеческих белков (молекулярная мимикрия), что провоцирует ошибочную атаку иммунитета на собственные ткани суставов и связок.

Диагностика

Из-за постепенного начала болезни диагноз часто устанавливается с задержкой в несколько лет. Обследование проводит врач-ревматолог.

Клинические критерии и осмотр

Подозрение на анкилозирующий спондилоартрит возникает при наличии боль в спине воспалительного характера продолжительностью более 3 месяцев у человека моложе 40–45 лет. Врач проводит функциональные тесты:

Тест Шобера: оценка степени гибкости поясничного отдела при наклоне вперед.
Измерение экскурсии грудной клетки: оценка разницы окружности груди при максимальном вдохе и выдохе.
Оценка расстояния «затылок — стена»: проверка степени искривления шейного и грудного отделов.
Применяются специализированные опросники и индексы активности болезни (BASDAI, BASMI, BASFI).

Лабораторные исследования

Тест на HLA-B27: подтверждает генетическую предрасположенность.
Маркеры воспаления: исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). В период обострения они могут быть повышены, хотя нормальные показатели СРБ и СОЭ полностью не исключают наличие воспаления.
Исключение других патологий: проведение тестов на ревматоидный фактор (РФ) и антинуклеарные антитела (АНА). При анкилозирующем спондилоартрите эти показатели отрицательны (заболевание относится к серонегативным спондилоартропатиям).

Инструментальная диагностика

Магнитно-резонансная томография (МРТ): наиболее чувствительный метод для диагностики ранних стадий. МРТ позволяет обнаружить активный сакроилиит (воспаление и отек костного мозга в крестцово-подвздошных сочленениях) за годы до появления видимых костных изменений.
Рентгенография: показывает структурные костные изменения (эрозии суставных поверхностей, склероз, сужение суставных щелей, синдесмофиты и анкилоз суставов). Недостаток метода — рентгенологические проявления могут формироваться от 7 до 10 лет от начала болезни.
Ультразвуковое исследование (УЗИ): применяется для оценки воспаления сухожилий и энтезисов.

Варианты помощи и лечение

Полностью вылечить анкилозирующий спондилоартрит на данном этапе развития науки невозможно, но современная терапия позволяет эффективно контролировать воспаление, снимать болевой синдром, замедлять окостенение связок и сохранять трудоспособность.

Немедикаментозное лечение и физическая активность

Лечебная физкультура (ЛФК) — неотъемлемый фундамент терапии. Без регулярных упражнений позвоночник быстро теряет подвижность.

Регулярная гимнастика: ежедневные комплексы упражнений на растяжку, сохранение объема движений в суставах и укрепление мышц спины.
Плавание и гидрокинезотерапия: оптимальный вид нагрузки, снимающий осевое давление с позвоночника.
Коррекция быта: сон на жестком матрасе с тонкой подушкой или валиком под шею для предотвращения деформации шейного отдела.

Медикаментозная терапия

Препараты назначаются исключительно врачом-ревматологом с учетом активности заболевания:

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): первая линия терапии (назначаются такие средства, как ибупрофен, напроксен, диклофенак, индометацин, целекоксиб, эторикоксиб). Они уменьшают боль, снимают скованность и снижают воспаление.
Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП):
Ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаб пегол, голимумаб) — блокируют ключевой цитокин воспаления.
Ингибиторы ИЛ-17 (секукинумаб, иксекизумаб) — альтернативная группа биологических средств при неэффективности или непереносимости ингибиторов ФНО-α.
Таргетные моноклональные антитела: в апреле 2024 года в России был зарегистрирован первый в мире препарат для лечения болезни Бехтерева с международным непатентованным наименованием сенипрутуг (seniprutug, разработанный компанией Biocad). Препарат направленно воздействует на отдельные популяции T-лимфоцитов, участвующих в аутоиммунном процессе.
Традиционные базисные противоревматические препараты (БПВП): сульфасалазин, метотрексат или лефлуномид. Применяются преимущественно при выраженном поражении периферических суставов (коленей, стоп), однако малоэффективны при изолированном поражении позвоночника.
Глюкокортикоиды: локальные инъекции стероидов применяются для быстрого купирования острого воспаления в отдельных суставах или энтезисах. Длительный системный прием глюкокортикоидов в таблетках обычно не рекомендуется.

Хирургическое лечение

К операциям прибегают в тяжелых случаях:

Эндопротезирование (замена) тазобедренных или коленных суставов при их разрушении.
Корригирующая остеотомия позвоночника — сложная операция по исправлению выраженных деформаций спины, проводимая по строгим показаниям.

Прогноз и образ жизни

Прогноз заболевания зависит от своевременности начала лечения. При ранней диагностике и современной биологической терапии большинство пациентов сохраняют активность и качество жизни течение многих лет.

Рекомендации по образу жизни:

Категорический отказ от курения: курение ускоряет прогрессирование сращения позвонков и негативно влияет на функцию легких.
Эргономика рабочего места: контроль за осанкой во время работы за столом или компьютером.
Избегание травм и падений: при длительном течении болезни возрастает риск остеопороза и переломов позвонков.

Когда обращаться к врачу

Записаться на консультацию к ревматологу необходимо при появлении следующих признаков:

Боль в пояснице, крестце или ягодицах, которая длится более 3 месяцев, беспокоит во второй половине ночи, уменьшается при движении и не проходит в покое.
Чувство скованности в спине по утрам, требующее разминки дольше 1 часа.
Покраснение глаза, сопровождающееся болью, светобоязнью и падением остроты зрения (требует срочного осмотра офтальмологом и ревматологом).
Постоянная боль и припухлость в области пяток, коленей или других суставов без предшествующей травмы.

Анкилозирующий спондилоартрит: причины, симптомы, диагностика и методы лечения