Что такое аневризма аорты

Аневризма аорты — это патологическое локальное или диффузное расширение участка главного артериального сосуда организма (аорты), возникающее вследствие ослабления, истончения или деструкции его стенки. Клинически аневризмой считается увеличение диаметра аорты более чем в 1,5 раза по сравнению с анатомической нормой. Для брюшного отдела аорты критерием аневризмы является превышение переднезаднего диаметра 30 мм (3 см).

Аорта берет начало от левого желудочка сердца, проходит через грудную клетку и брюшную полость, где разветвляется на подвздошные артерии, обеспечивая артериальной кровью все органы и ткани организма. Стенка здоровой аорты состоит из трех слоев: внутреннего (интимы), среднего (медии) и наружного (адвентиции). Она обладает высокой прочностью и эластичностью благодаря высокому содержанию белков эластина и коллагена. При формировании аневризмы происходит повреждение и разрушение эластического каркаса, а функциональная ткань медии замещается неэластичной соединительнотканной тканью. В результате стенка сосуда теряет способность выдерживать высокое гидродинамическое давление крови и постепенно растягивается.

Классификация по локализации

В зависимости от анатомического расположения расширения выделяют несколько основных видов аневризм аорты:

Аневризма брюшной аорты (абдоминальная аневризма): Самая частая форма заболевания (составляет большинство всех случаев). В 85% случаев расширение формируется в инфраренальном отделе — ниже места отхождения почечных артерий, распространяясь до бифуркации аорты. Преобладание брюшной локализации объясняется физиологическими особенностями: в брюшном отделе содержится значительно меньше эластина, чем в грудном, а также практически отсутствуют сосуды, питающие собственную стенку аорты (vasa vasorum).
Аневризма грудной аорты: Локализуется в пределах грудной клетки. По анатомическому признаку подразделяется на аневризму восходящей аорты, аневризму дуги аорты и аневризму нисходящей грудной аорты.
Торакоабдоминальная аневризма аорты: Захватывает одновременно грудной и брюшной отделы. Для их характеристики используется классификация Кроуфорда (типы I–V), учитывающая протяженность поражения от левой подключичной артерии до почечных артерий и диафрагмы.
Аневризма корня аорты (синуса Вальсальвы): Расширение начального отдела аорты в месте ее выхода из сердца.

По морфологической форме аневризмы бывают истинными (содержат все три слоя сосудистой стенки), ложными (дефект стенки, ограниченный гематомой и окружающими тканями) и расслаивающими (аортальная диссекция, при которой происходят надрыв интимы и просачивание крови между слоями стенки).

Симптомы и проявления

В абсолютном большинстве случаев нерасслоившаяся и неразрушенная аневризма аорты протекает полностью бессимптомно. Заболевание долгое время остаётся нераспознанным и выявляется случайно при проведении УЗИ, КТ или рентгенографии по поводу других заболеваний.

При постепенном увеличении размера аневризматического мешка он начинает оказывать механическое давление на окружающие органы, ткани и нервные стволы. В таких случаях могут появляться следующие симптомы:

Боль: Тупые, ноющие или пульсирующие боли в животе, пояснице, спине или грудной клетке. При брюшной аневризме боль нередко иррадиирует в пах, ягодицы или нижние конечности.
Ощущение пульсации: Пациенты с астеническим телосложением могут ощущать пульсирующее образование в верхней части живота (выше пупка).
Симптомы сдавления органов: Сдавление двенадцатиперстной кишки может приводить к чувству раннего насыщения, тошноте, тяжести в эпигастрии и потере массы тела. Натяжение или сдавление нервных корешков вызывает онемение, покалывание или слабость в ногах.
Охриплость голоса (при аневризме дуги аорты): Характерный специфический признак, возникающий из-за растяжения левого возвратного гортанного нерва (ветвь блуждающего нерва), который огибает дугу аорты и обеспечивает иннервацию гортани.
Тромбоэмболические осложнения: Пристеночные тромбы, образующиеся в полости аневризмы из-за турбулентного тока крови, могут фрагментироваться и вызывать острую закупорку (эмболию) артерий нижних конечностей.

Симптомы разрыва или расслоения аорты

Разрыв аневризмы аорты приводит к массивнейшему внутреннему кровотечению и геморрагическому шоку. Это катастрофическое состояние, требующее экстренной медицинского вмешательства. При разрыве брюшной аорты возникает характерный комплекс симптомов:

Внезапная, крайне интенсивная «кинжальная» боль в животе или спине, отдающая в поясницу, пах или половые органы;
Выраженные признаки шока: резкое падение артериального давления (гипотония), нитевидный учащенный пульс (тахикардия), бледность кожи, холодный липкий пот, одышка, резкая слабость, обморок и чувство страха смерти;
Пальпируемое болезненное пульсирующее образование в брюшной полости.

Общая смертность при разрыве аневризмы достигает 80–90%, при этом от 30% до 50% пациентов погибают до момента поступления в стационар.

Причины и факторы риска

Развитие аневризмы связано с дегенерацией соединительной ткани и снижением количества эластина и коллагена I типа в медии аорты. К ключевым причинам и факторам риска относятся:

Атеросклероз: Является основной причиной развития аневризм брюшной аорты (до 90% случаев). Накопление липидов и формирование бляшек вызывает воспаление интимы, ишемию стенки сосуда и ее истончение.
Курение: Самый значимый устранимый фактор риска. Вещества табачного дыма ускоряют разрушение эластических волокон, стимулируют ферментативный распад матрикса и существенно повышают скорость роста и риск разрыва аневризмы.
Артериальная гипертензия: Постоянно повышенное системное давление усиливает механическое растяжение ослабленной сосудистой стенки.
Возраст и пол: Заболевание чаще диагностируется у людей старше 65 лет. Мужчины страдают аневризмой брюшной аорты в 4 раза чаще женщин.
Генетические нарушения: Наследственные заболевания соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса — Данло IV типа, синдром Лойса — Дитца, двустворчатый аортальный клапан, синдром Тернера) приводят к врожденной слабости стенки аорты.
Воспалительные и инфекционные процессы: Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу), гигантоклеточный артериит, сифилитический аортит, микотические (бактериальные) аневризмы.
Травмы: Тупые травмы грудной клетки или живота (например, при автомобильных авариях).

Диагностика

Из-за бессимптомного течения основную роль в выявлении аневризмы аорты играют инструментальные методы визуализации:

Ультразвуковое исследование (УЗИ / УЗДГ): Безопасный скрининговый метод с чувствительностью и специфичностью около 90%. Позволяет быстро определить наличие аневризмы, ее размеры и осуществлять динамический контроль при нехирургическом ведении.
Компьютерная томография с контрастированием (КТ-ангиография): «Золотой стандарт» диагностики. Позволяет точно оценить диаметр, протяженность, форму аневризмы, наличие кальциноза и тромбоза, а также состояние отходящих сосудов (почечных и подвздошных артерий) для планирования операции.
Магнитно-резонансная томография (МРТ-ангиография): Обеспечивает высокую точность изображения без ионизирующего излучения. Менее применима в экстренной практике из-за длительности сканирования.
Ангиография: Рентгеноконтрастное исследование просветов сосудов, применяемое при подготовке к хирургическому лечению или при сопутствующих поражениях периферических артерий.
Лабораторные маркеры: При остром расслоении или микроразрыве стенки в крови определяется значительный подъём уровня D-димера, отражающий активацию системы свертывания. Нормальный уровень D-димера позволяет с высокой вероятностью исключить острую аортальную катастрофу.

Лечение и варианты помощи

Выбор тактики лечения зависит от диаметра аневризмы, скорости её расширения, наличия симптомов и общих рисков для здоровья пациента.

Консервативная терапия

При малых асимптоматических аневризмах (диаметром менее 5,0–5,5 см) рекомендуется динамическое наблюдение и медикаментозная коррекция факторов риска:

Контроль артериального давления: Применение гипотензивных средств (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы) для снижения нагрузки на стенку аорты;
Снижение уровня холестерина: Назначение статинов для замедления атеросклеротического процесса и стабилизации сосудистой стенки;
Отказ от курения: Полное прекращение курения существенно снижает скорость роста аневризмы;
Регулярный ультразвуковой или КТ-мониторинг: Проводится каждые 6–12 месяцев.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство направлено на предотвращение разрыва сосуда. Абсолютными показаниями к плановой операции являются:

Переднезадний диаметр брюшной аорты 5,0–5,5 см и более (в международных рекомендациях: 5,5 см для мужчин и 5,0 см для женщин; для грудной аорты — 5,0–5,5 см);
Высокая скорость роста аневризмы (более 1 см в год);
Наличие клинических симптомов (боль, признаки сдавления);
Мешотчатая (саккулярная) форма аневризмы.

Существует два основных хирургических подхода:

Открытая операция: Выполняется через разрез брюшной стенки (лапаротомия или ретроперитонеальный доступ) или грудной клетки. Хирург временно пережимает аорту выше и ниже поражения, рассекает аневризматический мешок и вшивает синтетический протез (из дакрона или PTFE) — прямой или Y-образный бифуркационный. Затем стенка аневризмы ушивается над протезом.
Эндоваскулярная операция (EVAR / TEVAR): Малоинвазивное вмешательство. Через небольшие разрезы в бедренных артериях в паховой области под рентгенологическим контролем внутрь аорты заводится и раскрывается стент-графт (металлический сетчатый каркас, покрытый непроницаемой тканью). Он изолирует аневризматический мешок от кровотока. Метод характеризуется меньшей травматичностью и быстрой реабилитацией, однако требует пожизненного ежегодного контроля (УЗИ или КТ) из-за риска подтекания крови в мешок аневризмы (эндоликов).

Когда обращаться за экстренной помощью

Разрыв аневризмы аорты представляет прямую угрозу жизни. Немедленно вызывайте экстренную медицинскую помощь (112 или 103) при появлении следующей симптоматики:

Внезапная, нестерпимая, пульсирующая или рвущая боль в животе, груди или спине;
Признаки тяжелого шока: резкая слабость, потемнение в глазах, холодный липкий пот, бледность кожи, резкое падение артериального давления, частый слабый пульс;
Эпизод потери сознания или обморок.

До приезда бригады скорой помощи больному необходимо обеспечить полный физический покой в лежачем положении. Не следует давать пациенту пищу, воду или обезболивающие препараты до осмотра врачом.

Профилактика и скрининг

Для предотвращения развития и прогрессирования аневризмы рекомендуется:

Полный отказ от курения: Главная мера профилактики роста аневризмы;
Контроль артериального давления и липидов крови: Прием препаратов, назначенных врачом-терапевтом или кардиологом;
Ультразвуковой скрининг: Мужчинам в возрасте 65 лет и старше (особенно курящим или имеющим родственников с аневризмой) рекомендуется пройти однократное скрининговое УЗИ брюшной полости;
Регулярная умеренная физическая активность: Помогает поддерживать эластичность сосудистой системы и контролировать кровяное давление.

Аневризма аорты: причины, симптомы, методы диагностики и лечения