Что такое аддисонический криз

Аддисонический криз (также называемый острой надпочечниковой недостаточностью, гипоадреналовым кризом или острой недостаточностью коры надпочечников) — это жизнеугрожающее неотложное состояние, развивающееся из-за внезапного и критического дефицита гормонов коры надпочечников, в первую очередь кортизола и альдостерона.

Надпочечники представляют собой парные железы внутренней секреции, которые в норме вырабатывают глюкокортикоиды (кортизол) и минералокортикоиды (альдостерон). Эти гормоны регулируют артериальное давление, баланс воды и электролитов (натрия и калия), уровень сахара в крови, а также сдерживают воспалительные реакции и помогают организму адаптироваться к физиологическому стрессу.

Период полувыведения кортизола составляет от 70 до 120 минут, поэтому при прекращении или резком падении его секреции уровень гормона в тканях снижается за несколько часов. Без достаточного уровня кортизола организм теряет способность контролировать сосудистый тонус и уровень воспалительных цитокинов. Это приводит к расширению сосудов, резкому падению артериального давления, обезвоживанию и гиповолемическому шоку — опасному уменьшению объема циркулирующей крови.

Данное состояние требует немедленной врачебной помощи. Примерно у 50% людей с болезнью Аддисона (хронической первичной недостаточностью коры надпочечников) аддисонический криз становится первым проявлением заболевания, о котором человек ранее не подозревал. Ежегодно с кризом сталкиваются от 5% до 10% пациентов с надпочечниковой недостаточностью. Показатель смертности при этом состоянии может достигать от 6% до 25%.

Причины и провоцирующие факторы

В основе аддисонического криза лежит абсолютная или относительная нехватка гормонов надпочечников. Первичная надпочечниковая недостаточность (поражение самих надпочечников) сопровождается более высоким риском криза, чем вторичная или третичная (обусловленная дефицитом адренокортикотропного гормона, АКТГ, при патологии гипофиза или гипоталамуса), поскольку при первичной форме отсутствует секреция как кортизола, так и альдостерона.

К основным патологиям, приводящим к надпочечниковой недостаточности, относятся:

Аутоиммунные заболевания: аутоиммунный адреналит, аутоиммунный полигландулярный синдром, синдром Шмидта.
Инфекционные поражения: туберкулез, гистоплазмоз, ВИЧ-инфекция, цитомегаловирусная инфекция, менингококковая инфекция, дифтерия.
Сосудистые нарушения и кровоизлияния в надпочечники: двустороннее кровоизлияние (например, при передозировке гепарина), синдром Уотерхауза — Фридериксена, апоплексия гипофиза, синдром Шихана.
Генетические и врожденные нарушения: врожденная гиперплазия коры надпочечников, адренолейкодистрофия.
Опухолевые процессы и вмешательства: опухоли, метастазы, хирургическое удаление надпочечников или гипофиза, лучевая терапия.
Прием лекарств: длительное применение экзогенных глюкокортикоидов в любых формах (таблетки, инъекции в суставы или кожу, мази, ректальные препараты, ингаляторы, назальные спреи).

Более чем в 90% случаев развивающегося криза удается выявить конкретный провоцирующий фактор (триггер):

Резкое прекращение или снижение дозы глюкокортикоидов после их длительного применения. Прием гормонов подавляет собственную гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, и при внезапной отмене организм не успевает возобновить синтез кортизола.
Инфекционные заболевания. Наиболее частым триггером являются желудочно-кишечные инфекции (гастроэнтерит), сопровождающиеся рвотой и диареей. Также спровоцировать криз могут тяжелый грипп, пневмония, инфекции мочевыводящих путей.
Физический и эмоциональный стресс. Хирургические операции, стоматологические вмешательства, серьезные травмы, ожоги, интенсивные физические нагрузки, роды, вакцинация, воздействие экстремальных температур.
Лекарственные взаимодействия. Прием препаратов, ускоряющих метаболизм гидрокортизона (индукторы фермента CYP3A4, барбитураты, адреностатики), ингибиторов иммунных контрольных точек или терапия левотироксином при недиагностированном дефиците кортизола (левотироксин ускоряет метаболизм кортизола).

Возможные проявления и симптомы

Симптомы аддисонического криза развиваются стремительно — как правило, в течение нескольких часов. Из-за того что начальные проявления неспецифичны, их легко перепутать с другими острыми заболеваниями (например, с острым животом или пищевым отравлением), что часто затрудняет и задерживает диагностику.

Нарушения кровообращения и общие симптомы

Выраженная артериальная гипотензия: резкое падение артериального давления, устойчивое к обычным сосудосуживающим средствам и восполнению объема жидкости без введения гормонов.
Гиповолемический шок и сосудистый коллапс: бледность, холодный пот, учащенный слабый пульс, обморочные состояния.
Резкая адинамия и выраженная слабость: крайняя степень истощения, при которой человек не способен совершать элементарные движения.
Высокая лихорадка: повышение температуры тела (от умеренной до высокой, свыше 38 °C), вызванное инфекцией или массивным выбросом воспалительных цитокинов.
Болевой синдром: резкие боли в животе, пояснице, спине, ногах или мышцах.

Расстройства пищеварения

Сильная тошнота, неукротимая рвота, диарея и потеря аппетита (анорексия). Потеря жидкости с рвотой и стулом быстро усугубляет обезвоживание (дегидратацию). Из-за сочетания лихорадки и болей в животе состояние часто ошибочно принимают за «острый живот».

Неврологические и психические нарушения

Головокружение, беспокойство, эмоциональная лабильность, заторможенность или депрессия.
Спутанность сознания, нарушения речи, дезориентация, бред, делирий и постепенное затемнение сознания вплоть до комы.
У детей выраженное снижение сахара в крови (гипогликемия) может приводить к судорогам и риску повреждения головного мозга.

Изменения кожи

У пациентов с длительно существующей первичной надпочечниковой недостаточностью наблюдается усиление пигментации кожи и слизистых оболочек («бронзовая болезнь»). Однако у 10% пациентов с первичной формой («белый Аддисон»), а также при вторичной и третичной недостаточности гиперпигментация отсутствует.

Как обычно проводится диагностика

При подозрении на аддисонический криз экстренное лечение начинается немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения и результатов анализов. Проведение сложных стимулирующих тестов (например, теста с стимуляцией АКТГ) непосредственно в момент криза противопоказано, так как задержка терапии опасна для жизни.

До начала введения препаратов врачи берут анализ крови для последующего исследования гормонального и биохимического профиля.

Лабораторные методы исследования

Уровень кортизола в сыворотке: уровень ниже 3 мкг/дл (в утренние часы или в период острого стресса) указывает на надпочечниковую недостаточность. Уровень выше 13–15 мкг/дл позволяет исключить этот диагноз.
Уровень АКТГ: высокое содержание адренокортикотропного гормона подтверждает первичный характер поражения надпочечников. Низкий или неадекватно нормальный уровень АКТГ свидетельствует о вторичной или третичной недостаточности.
Электролитный баланс: характерно резкое падение уровня натрия в плазме крови (гипонатриемия, ниже 130 ммоль/л) и снижение его выделения с мочой (менее 10 г/сут). Уровень калия, напротив, повышается (гиперкалиемия, до 5–6 и даже 8 ммоль/л). Коэффициент Na/K снижается до 20 и ниже (при норме около 32). В редких случаях встречается гиперкальциемия (повышение кальция).
Уровень глюкозы: определяется гипогликемия (опасное падение уровня сахара в крови).
Показатели функции почек и крови: повышение уровня мочевины и остаточного азота в крови из-за обезвоживания и снижения клубочковой фильтрации, метаболический ацидоз. В общем анализе крови может выявляться увеличение количества эозинофилов (эозинофилия) и лимфоцитов (лимфоцитоз).

Дифференциальная диагностика

Врачу необходимо отличить аддисонический криз от хирургической патологии брюшной полости («острый живот»), острой сердечно-сосудистой недостаточности, тяжелых инфекций, интоксикации свинцом, целиакии, синдрома Пархона (неадекватной секреции вазопрессина), анорексии и тяжелых депрессивных состояний.

Варианты медицинской помощи

Лечение аддисонического криза проводится исключительно в условиях стационара или палаты интенсивной терапии. Двумя главными столпами терапии являются экстренное введение глюкокортикоидов и инфузионная терапия (восстановление объема жидкости и электролитов).

Основные этапы и методы терапии

Заместительная гормональная терапия:

Немедленно внутривенно струйно (болюсно) вводится гидрокортизон в дозе 100 мг.
Затем назначается непрерывная внутривенная инфузия гидрокортизона в дозе 200 мг в сутки (либо по 50 мг внутримышечно или внутривенно каждые 6 часов).
При высоких дозах гидрокортизона (более 50 мг в сутки) дополнительного назначения минералокортикоидов не требуется, так как гидрокортизон в такой дозе обладает достаточной минералокортикоидной активностью.

Восполнение жидкости и коррекция электролитов:

Проводится внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия (в первый час вводится около 1 литра физраствора) для устранения гиповолемии, гипонатриемии и поддержания давления.
При наличии гипогликемии внутривенно капельно вводится раствор глюкозы (декстрозы).
Скорость коррекции уровня натрия тщательно контролируется: повышение натрия не должно превышать 10 ммоль/л за первые 24 часа для предотвращения опасного осложнения — синдрома осмотической демиелинизации.

Лечение провоцирующего заболевания:

Если криз спровоцирован инфекцией, незамедлительно назначается адекватная антибактериальная или противовирусная терапия.

Переход на поддерживающую терапию:

По мере стабилизации состояния пациента дозировку глюкокортикоидов постепенно снижают. Обычно процесс снижения дозы до перехода на поддерживающую терапию занимает около 5 дней.
После снижения суточной дозы гидрокортизона ниже 50 мг пациентам с первичной надпочечниковой недостаточностью добавляют минералокортикоиды (флудрокортизон в дозе 50–200 мкг в сутки).

Возможные осложнения терапии

При передозировке гормональных препаратов и солевых растворов могут развиться отечный синдром, парестезии или параличи (на фоне быстрых сдвигов калия). В таких случаях врач снижает дозу препаратов, отменяет инфузию хлорида натрия и регулирует уровень калия. При признаках отека мозга применяются осмотические диуретики (маннитол).

Профилактика криза

Для людей с диагнозом надпочечниковой недостаточности профилактика аддисонического криза — это непрерывный процесс.

Ключевые профилактические меры включают:

Правило увеличения дозы при стрессе («стрессовая доза»): При появлении признаков инфекции, высокой температуре, травме или перед хирургическими и стоматологическими вмешательствами дозу пероральных глюкокортикоидов необходимо увеличивать по согласованию с лечащим врачом. Снижение стрессовой дозы после несложных вмешательств проводят быстро — обычно в течение 3 дней.
Экстренный набор для инъекций: Пациент должен иметь при себе набор для самостоятельного внутримышечного введения гидрокортизона (ампулы и шприцы) на случай неукротимой рвоты, поноса или тяжелой травмы, когда прием таблеток невозможен. Родственники и близкие должны быть обучены технике инъекции.
Медицинский идентификатор: Ношение специального браслета, кулона или карточки с указанием диагноза («надпочечниковая недостаточность») и необходимости введения гидрокортизона при потере сознания.
Избегание самостоятельной отмены лекарств: Категорически запрещается резко прекращать прием гормональных препаратов или самостоятельно изменять схему лечения.

Когда обращаться к врачу и когда нужна срочная помощь

Пациентам с надпочечниковой недостаточностью и их близким необходимо знать сигналы опасности.

Консультация лечащего врача необходима:

При повышении температуры тела или первых признаках простудного заболевания;
При предстоящих медицинских процедурах, операциях или выраженном эмоциональном стрессе;
При появлении умеренной слабости или снижении аппетита.

Срочная медицинская помощь (вызов скорой помощи) необходима при:

Внезапном резком снижении артериального давления, сильном головокружении, предобморочном состоянии или потере сознания;
Появлении повторной рвоты или сильной диареи, из-за которых невозможно принять таблетированные лекарства;
Острых интенсивных болях в животе, пояснице или суставах;
Высокой лихорадке, резком нарастании адинамии и выраженной спутанности сознания;
Развитии судорог (особенно у детей) на фоне слабости.

При подозрении на аддисонический криз промедление недопустимо. Вызов экстренной медицинской бригады и незамедлительное введение гидрокортизона спасают жизнь.

Аддисонический криз